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        干燥綜合征睡眠質(zhì)量及其相關(guān)因素

        2019-10-26 02:27:44趙嘉英黃松濤嚴(yán)宏莉陳利華
        關(guān)鍵詞:障礙綜合征疼痛

        趙嘉英,黃松濤,嚴(yán)宏莉,陳利華,李 青,胡 倩

        原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome,pSS),是一種主要侵犯外分泌腺的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病,該病最常見的臨床表現(xiàn)為進行性口干、眼干、腮腺腫大、猖獗性齲齒等,腺體外的表現(xiàn)有腎小管酸中毒、間質(zhì)性肺病、血細(xì)胞減少、神經(jīng)精神異常等,此外,還會伴隨一些非特異性癥狀,如睡眠障礙、疲勞、焦慮抑郁等。隨著診療技術(shù)的發(fā)展,長期帶病生存的患者越來越多,此類患者器官受累的程度可能并不嚴(yán)重,但長期病程中伴隨的諸如失眠、慢性疼痛、疲勞無力感、焦慮、抑郁等問題越來越受到關(guān)注。國外研究證實pSS患者睡眠障礙發(fā)生率較高[1],國內(nèi)對pSS并發(fā)睡眠障礙的關(guān)注程度不夠,尚缺乏相關(guān)調(diào)查研究。本研究調(diào)查本院風(fēng)濕免疫科門診68例pSS患者的睡眠情況及相關(guān)因素,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        對2017年4月至2018年6月在本院風(fēng)濕免疫科門診就診的pSS患者進行問卷調(diào)查,pSS的診斷符合2002年干燥綜合征國際分類標(biāo)準(zhǔn)[2],患者能獨立完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患其他嚴(yán)重疾病者;(2)患其他慢性疾病者;(3)不能配合調(diào)查者。所有患者均簽署知情同意書。

        1.2 研究方法

        由醫(yī)務(wù)人員向患者講解研究目的,征求患者同意簽署知情同意書后,評估患者病情,指導(dǎo)患者自行完成或者在家屬的協(xié)助下完成睡眠質(zhì)量及相關(guān)因素的問卷調(diào)查。

        睡眠質(zhì)量及相關(guān)因素的問卷內(nèi)容包括:(1)一般資料:性別、年齡、病程、近3個月治療情況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入、吸煙、飲酒等;(2)睡眠質(zhì)量:以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進行判定[3],用于評定患者最近1個月的睡眠質(zhì)量,每個部分按0~3等級記分,總分21分。該量表于1996年經(jīng)劉賢臣等專家修訂,以PSQI得分>7分作為劃分睡眠質(zhì)量好與差的分界值,信度和效度均較高,適合我國人群,本研究也采用評分>7分判定為睡眠障礙[4];(3)歐洲干燥綜合征患者報告指數(shù)(EULAR Sj?gren’s syndrome patient reported index,ESSPRI)[5];(4)歐洲干燥綜合征疾病活動指數(shù)(EULAR Sj?gren’s syndrome disease activity index,ESSDAI)[ 6];(5)焦慮抑郁評價:醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and depression scale,HADS),評分時以8分為起點,即包括可疑及有癥狀者均為陽性;(6)疲勞評估:疲勞嚴(yán)重度量表(ftigue severity scale,F(xiàn)SS),評估疲勞的嚴(yán)重性、頻率以及對日常生活的影響,1~7分為非常不同意逐漸過渡為非常同意;(7)臨床檢驗資料:血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)、白細(xì)胞介素6(IL-6)的結(jié)果通過本院臨床檢驗科檢查獲得;(8)PSQI>7分的患者進一步選擇夜間睡眠障礙時伴隨的癥狀,可以多選。備選因素包括不安腿綜合征、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、口干需要頻繁喝水、夜尿頻多。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        共發(fā)放問卷70份,回收70份,剔除無效問卷2份,有效問卷68份。其中男性4例,女性64例,年齡(49.7±8.4)歲,病程(5.9±3.2)年。其中睡眠障礙36例(52.9%),無睡眠障礙32例(47.1%)。68例患者中11例(16.2%)近3個月內(nèi)未使用藥物治療,其中睡眠障礙組6例,無睡眠障礙組5例;14例(20.6%)間斷口服中草藥湯劑治療,其中睡眠障礙組8例,無睡眠障礙組6例;25例(36.8)近3個月中使用了羥氯喹、白芍總苷、來氟米特、潑尼松、環(huán)孢素等藥物治療,其中睡眠障礙組12例,無睡眠障礙組13例;其余18例(26.5%)患者雖然使用了羥氯喹、來氟米特、潑尼松等藥物治療,但療程不足3個月或者間斷不規(guī)律用藥,其中睡眠障礙組10例,無睡眠障礙組8例。患者PSQI總分(7.7±3.6)分,顯著高于健康人群(3.9±2.5);睡眠障礙的患者中男性2例,女性34例,不同性別患者睡眠障礙的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。睡眠障礙組36例pSS患者選擇的夜間睡眠障礙時伴隨的癥狀有:不安腿綜合征4例(11.1%),關(guān)節(jié)及肌肉疼痛20例(55.6%),口干需要頻繁喝水14例(38.9%),夜尿頻多5例(13.9%)。

        2.2 睡眠障礙與無睡眠障礙pSS患者各指標(biāo)比較

        以PSQI>7分為分界值,將所有患者分成有睡眠障礙與無睡眠障礙兩組,非正態(tài)分布計量資料以M(P25,P75)表示,采用Mann-WhitneyU秩和檢驗比較。結(jié)果顯示年齡、HADS、FSS、ESSPRI、ESSDAI、ESR、IL-6、IgG兩組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為-2.65、-5.76、-2.72、-3.05、-3.44、-3.19、-6.925、-2.995,P<0.05),而CRP和病程兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為-6.83、-1.019)(P>0.05)(表1)。

        2.3 睡眠障礙與其他癥狀和指標(biāo)的相關(guān)性分析

        Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示PSQI與年齡、HADS、FSS、ESSPRI、IL-6水平呈正相關(guān)(r值分別為0.521、0.756、0.503、0.294、0.951),與ESSDAI、IgG、ESR水平負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.345、-0.492、-0.343),與CRP無明顯相關(guān)性(r值為0.026)(表2)。

        表1 伴有睡眠障礙組與不伴睡眠障礙組各項指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of the indexes between poor sleep and control group

        HADS:醫(yī)院焦慮抑郁量表;FSS:疲勞嚴(yán)重度量表;ESSPRI:歐洲干燥綜合征患者報告指數(shù);ESSDAI:歐洲干燥綜合征疾病活動指數(shù); ESR:紅細(xì)胞沉降率; CRP:C-反應(yīng)蛋白; IL-6:白細(xì)胞介素6; IgG:免疫球蛋白G

        表2 PSQI與各項指標(biāo)的相關(guān)性Table 2 Correlation between PSQI and clinical variables

        PSQI:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù); HAPS:醫(yī)院焦慮抑郁量表; FSS:疲勞嚴(yán)重度量表; ESSPRI:歐洲干燥綜合征患者報告指數(shù); ESSOAI:歐洲干燥綜合征疾病活動指數(shù); IL-6:白細(xì)胞介素6;ESR:紅細(xì)胞沉降率; CRP:C-反應(yīng)蛋白;IgG:免疫球蛋白G

        3 討論

        睡眠障礙在慢性炎癥性疾病中很常見,可能與疾病活動、關(guān)節(jié)疼痛、不寧腿綜合征或抑郁、焦慮等不良情緒相關(guān)[7]。一些動物實驗和臨床研究表明急慢性疼痛和睡眠可以相互影響,睡眠不足可以增強疼痛感,反之疼痛也可以影響睡眠質(zhì)量[8]。干燥綜合征患者除了這些因素以外尚有干燥癥狀、夜尿增多等因素。另外干燥綜合征患者的乏力、抑郁及焦慮狀態(tài)也較其他慢性疾病突出[9-10]。

        國外多個研究數(shù)據(jù)顯示約37.8%~82.8%干燥綜合征患者發(fā)生睡眠障礙。這種差異可能與不同的評估方法有關(guān),也可能與研究對象中社會環(huán)境差異、抑郁焦慮的發(fā)生程度不同有關(guān)。以往的研究表明,睡眠障礙在pSS患者的患病率顯著高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者或健康對照組。本研究發(fā)現(xiàn)在pSS患者中PSQI總分顯著高于我國正常健康人群,睡眠障礙發(fā)生率為52.9%。

        目前干燥綜合征的病情評估常采用的是患者報告指數(shù)(ESSPRI)和疾病活動指數(shù)(ESSDAI)。研究發(fā)現(xiàn),ESSDAI和ESSPRI之間并無明顯的相關(guān)性,提示患者的癥狀和全身系統(tǒng)并發(fā)癥是疾病獨立的兩個方面,需要分開量化[4]。ESSPRI包含了患者的干燥癥狀、肢體疼痛、疲勞三個方面的總體評價。疲勞感是pSS患者常見的主訴之一,也是最為普遍的腺體外癥狀之一。除疲勞外嚴(yán)重的口干癥可能會影響夜間睡眠,因為在睡眠期間唾液流量下降。之前的研究表明,pSS患者的口干與睡眠質(zhì)量有獨立的關(guān)系,口干舌燥的患者睡眠質(zhì)量下降[11]。筆者觀察到,睡眠差的人有較高的關(guān)節(jié)痛或肌痛,約一半的睡眠障礙患者夜間伴關(guān)節(jié)肌肉疼痛。以往的研究提示神經(jīng)病理性疼痛的嚴(yán)重程度與pSS患者睡眠質(zhì)量差有關(guān),但在pSS患者中沒有關(guān)于肌肉骨骼疼痛與睡眠障礙之間關(guān)系的報道。在國內(nèi)外的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與疾病活動度相關(guān)[12-13],睡眠障礙被認(rèn)為是一個更強和更可靠的疼痛預(yù)測因子,而睡眠剝奪可以增加與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)疼痛;但在pSS相關(guān)的研究則較少。本研究pSS患者在夜間睡眠障礙時伴隨的癥狀中疼痛、不安腿綜合征、口干、夜尿多等因素有不同程度的存在,其中以疼痛和口干更為突出,這與Segal等[14]研究結(jié)果一致。

        焦慮及抑郁狀態(tài)常伴有睡眠障礙,與疲勞、彌漫性疼痛等相關(guān)。在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)隨年齡的增長,睡眠障礙逐漸增加,女性老年患者睡眠障礙尤為突出[15],而這類人群正是干燥綜合征的高發(fā)人群。在本研究中焦慮抑郁程度、疲勞程度、ESSRPI、年齡與睡眠障礙積分正相關(guān)性,說明患者的不適癥狀與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。ESSPRI更能夠全面的反映患者的睡眠狀態(tài),在一項使用利妥昔單抗治療pSS的研究中患者ESSPRI改善同時睡眠質(zhì)量也得到改善。

        研究發(fā)現(xiàn)IL-6水平與患者疲勞呈正相關(guān),其拮抗劑可以改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲勞癥狀[16-17]。睡眠剝奪能增加IL-6的表達(dá),IL-6在pSS相關(guān)炎癥和疲勞中都起著重要作用。睡眠障礙會影響免疫和炎癥反應(yīng),并可能增加患自身免疫性疾病的風(fēng)險[18],所以改善睡眠狀態(tài)對于改善患者總體生活質(zhì)量及控制病情均具有重要意義。

        本研究發(fā)現(xiàn)睡眠差的患者ESSDAI、IgG、血沉均低于對照組;有研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙可以增加白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的循環(huán)計數(shù),減弱抗原衍生B細(xì)胞的反應(yīng)性;韓國學(xué)者也發(fā)現(xiàn)睡眠障礙的pSS患者白細(xì)胞計數(shù)更高,而IgG、ESSDAI低于睡眠好的pSS患者[19]。這些發(fā)現(xiàn)提示睡眠障礙會影響pSS患者的免疫病理或?qū)嶒炇姨卣?。另外臨床醫(yī)生因更加重視患者ESSDAI、IgG、血沉水平,在指南中更高的臟器受累積分建議給予更強的治療,而患者主觀癥狀往往被重視程度不足。本研究患者的用藥情況復(fù)雜,大部分患者近3個月內(nèi)沒有正規(guī)治療,25例接受正規(guī)治療的患者因方案較多,導(dǎo)致分組后樣本量較少,無法做進一步的統(tǒng)計分析。但在臨床實踐中更高的ESSDAI的患者接受糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物或者更強的免疫抑制劑治療可能性更大。這些患者的疼痛、干燥癥狀以及睡眠質(zhì)量可能會因為有更強的治療而得到改善。

        在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎的研究中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與疾病活動度相關(guān),而在本pSS研究中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與患者主觀表述的癥狀評分及IL-6正相關(guān),而與系統(tǒng)損害評分ESSDAI、IgG、血沉水平呈負(fù)相關(guān),這種現(xiàn)象可能與干燥綜合征本身的疾病特點有關(guān),由于睡眠質(zhì)量受內(nèi)外因素影響較多,很多混雜因素相互干擾難以去除,造成研究設(shè)計及統(tǒng)計分析時的困難。另外,本研究所涉及的患者用藥方案復(fù)雜導(dǎo)致治療強度與睡眠障礙的相關(guān)性無法進行分析,有待擴大樣本規(guī)范治療后進行更深入的研究探索。本研究也提示除器官受累的情況,臨床醫(yī)生應(yīng)該更加重視患者的主觀表述癥狀。

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