高 霖，張廣政，沈海鵬，鄭曉芬，傅葉飛，羅雪文

（龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

不寐是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一類病癥［1］，是臨床的常見病、多發(fā)病。當(dāng)今社會生活壓力的增大及飲食結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致肝郁脾虛型患者逐漸增多，但現(xiàn)今文獻(xiàn)中治療肝郁脾虛型不寐病的臨床研究報道較少，且治療效果良莠不齊。近年來，彭子益先生的“圓運(yùn)動”理論為中醫(yī)臨床治療提供新的思路，筆者以“圓運(yùn)動”理論為指導(dǎo)，采用以柴胡桂枝干姜湯為基本方治療肝郁脾虛型不寐病，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《CCMD－3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；② 具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；③ 對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；④ 至少每周發(fā)生3次，并至少持續(xù)1個月。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中肝郁脾虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。 ① 主癥：胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽；②次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛腹瀉，瀉后痛減，舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。除夜寐不安外，應(yīng)具備以上主癥 3項；或主癥2項，次癥2項，方可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；② 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分＞7分［4］；③ 自愿接受觀察并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并嚴(yán)重心臟病、肺部疾病及甲狀腺功能紊亂、精神分裂癥、抑郁證、腫瘤患者；② 有酒精依賴史、近期內(nèi)服用其他藥物或者有明顯外界干擾影響睡眠者；③ 對本研究所使用藥物成分過敏者。

1.5 一般資料 選取2017年1月—2018年10月于龍巖市中醫(yī)院就診的肝郁脾虛型不寐病患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例和對照組31例。2組在性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組n 31 33男17 14女14 19年齡／歲48.52±13.58 43.21±14.57病程／月13.35±6.84 12.52±7.07

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予艾司唑侖（山東信誼制藥有限公司）治療，每次2 mg，每日1次，睡前0.5 h服用，連續(xù)治療4周。

2.1.2 觀察組 以柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ)方，藥物組成：柴胡 15 g，黃芩 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，生牡蠣（先煎）30 g，天花粉10 g。隨證加減：伴有腹痛、脅痛、腹脹等氣滯明顯者，加木香 10 g，砂仁6 g；伴有胸脅脹悶、目赤耳鳴等肝郁化火者，加龍膽草10 g，生梔子10 g；伴有脘腹痞悶、口黏痰多等痰氣交結(jié)者，加瓜蔞15 g，竹茹10 g；伴有噯腐吞酸、食滯不化等消化不良者，加神曲15 g，山楂10 g；伴有情緒不穩(wěn)嚴(yán)重者，加遠(yuǎn)志10 g，合歡皮10 g；伴有神疲乏力、四肢倦怠等氣血虛弱者，加生曬參10 g，當(dāng)歸10 g；伴遇事善驚，惶惶惕惕等膽氣不足明顯者，加生龍骨（先煎）30 g；具體藥量依據(jù)患者的病情在組方基礎(chǔ)上予以劑量的調(diào)整。煎服保存方法：由龍巖中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮分包封裝，煎煮后的中藥由患者自己放于普通保鮮冰箱保存，取出后溫?zé)?，每?包，每日2次，分別于午飯及晚飯后0.5 h服用，療程4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 PSQI評分 評價2組治療前后不同階段的睡眠質(zhì)量，量表由9個自評項目及5個他評項目組成，其中18個條目組成7個因子，每個因子隨嚴(yán)重程度由低到高按0～3分積分，累計各個因子得分即為總分。總分范圍為0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差［4］。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定。① 治愈：主要癥狀消失或基本消失，評分減分率≥75%或PSQI評分≤7分；② 顯效：主要癥狀明顯改善，50%≤評分減分率率＜75%；③ 有效：主要癥狀改善，25%≤評分減分率＜50%；④ 無效：主要癥狀無改善或加重，評分減分率＜25%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

3.2 2組各治療階段PSQI評分比較 見表3。

表3 2組各治療階段PSQI評分比較（） 分

表3 2組各治療階段PSQI評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

治療4周10.94±3.301）9.15±3.131）2）治療前15.10±2.57 14.40±3.34治療1周11.90±2.781）13.55±2.881）2）治療2周10.71±2.881）11.36±2.421）治療3周10.58±2.371）10.33±2.151）組別對照組觀察組n 31 33

3.3 2組不良反應(yīng)情況 2組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常。

4 討 論

“圓運(yùn)動”理論由清末民國時期的名醫(yī)彭子益先生提出，與黃元御所著《四圣心源》中的理論一脈相承，他根據(jù)宇宙大氣熱的升浮沉降原理來闡述中醫(yī)學(xué)的生理、病因、病機(jī)，并依據(jù)此著成《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》，對中醫(yī)的臨床實踐具有很好的指導(dǎo)意義。圓運(yùn)動是指正常人氣的升浮沉降的運(yùn)動形式，在正常人體的圓運(yùn)動中，心火浮動于上，腎水沉流在下，肝木居左生發(fā)，肺金駐右肅降，脾土守中為軸運(yùn)轉(zhuǎn)。該理論對人體的睡眠生理可以概括為沉守之腎陽溫動腎水向上，得肝木之助而上承，濡養(yǎng)浮動之心火，心火得腎水之濡養(yǎng)而使心神安然不妄動；而心火浮動于上，得肺金之肅降而沉潛于腎水之中溫助腎陽，腎陽得心火之溫助而使腎水溫動而不凝滯；中以脾胃做軸，脾升胃降，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使升降協(xié)調(diào)，從而完成人體里氣的圓運(yùn)動，最終心腎相交、水火合抱、陰陽平衡，乃得安然入睡。

《四圣心源》中曰：“水、火、金、木，是名四象。 四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”。又曰：“一氣周流，土樞四象”。由此可見金、木、水、火、土實際乃是人體氣行運(yùn)動各個階段的不同表現(xiàn)。根據(jù)圓運(yùn)動中睡眠的生理，氣行不暢，運(yùn)難成圓，即可發(fā)為不寐，這也契合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“百病皆生于氣”的論述。肝郁脾虛型不寐病的病機(jī)有以下幾點：① 肝木生發(fā)之氣郁滯，不能輔助腎水上承濡潤心火，心火旺而難沉，導(dǎo)致心腎不交、水火不濟(jì)、陰陽失調(diào)而致發(fā)?。涣硪环矫?，脾胃虛弱中軸樞機(jī)之力弱，更加重了氣行郁滯不暢，正常人體氣的圓運(yùn)動難以正常運(yùn)行；② 肝氣郁滯可逐漸化火，而氣機(jī)升發(fā)之常道不暢，則橫逆犯串中焦脾土，積弱之脾土受邪更病，中軸樞機(jī)之力愈弱，肝木之氣更不能疏泄升發(fā)，惡性循環(huán)，使病久難康；③ 脾土虛弱，運(yùn)化失常，聚濕成痰，痰氣交結(jié)，阻滯于氣機(jī)運(yùn)行之通道，加重了氣的圓運(yùn)動失常。

基于以上認(rèn)識，經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯正切中肝郁脾虛型不寐病的病機(jī)要點，其中柴胡疏肝解郁，又能助肝木之氣升舉，使腎水可以上承濡養(yǎng)心火；黃芩能夠清解肝氣不疏之郁熱，防止肝郁化火橫逆串犯脾土；干姜性守而不走，既善溫助脾陽，助脾運(yùn)化，恢復(fù)脾胃中軸樞紐之功效以治本，又能溫散痰濕，化阻滯氣行之外邪以治標(biāo)，除此之外，還能防止黃芩苦寒中傷脾胃；桂枝既助干姜溫脾助陽，又能通達(dá)經(jīng)絡(luò)，助氣機(jī)運(yùn)行；牡蠣味咸而質(zhì)重，既能化痰氣交結(jié)，又可助心火下沉腎水；少佐栝樓根輔黃芩清郁熱而生津；諸藥合用，疏肝解郁、溫中健脾，使肝木升發(fā)、脾土樞運(yùn)，共奏調(diào)氣通圓，安神助眠之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1周和治療4周后PSQI評分較對照組明顯降低，觀察組療效優(yōu)于對照組，提示觀察組的遠(yuǎn)期療效較對照組為佳。綜上所述，以“圓運(yùn)動”理論為指導(dǎo)，采用柴胡桂枝干姜湯為基本方治療肝郁脾虛型不寐病具有良好的臨床療效，與經(jīng)典苯二氮卓類藥物艾司唑侖相比，遠(yuǎn)期療效更為顯著，值得臨床運(yùn)用推廣。