馬文萍，易耀龍

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009；2.泉州市光前醫(yī)院，福建 泉州 362321）

尋常性痤瘡是青春期常見(jiàn)的皮膚病，是發(fā)生在毛囊、皮脂腺的一種慢性炎癥，好發(fā)于顏面、頸部及胸背部等皮脂腺豐富的部位。該病病因復(fù)雜，具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。臨床常采用口服米諾環(huán)素、異維A酸軟膠囊及外用維甲酸類藥物等進(jìn)行對(duì)癥治療，雖可暫時(shí)改善痤瘡癥狀，但存在療程長(zhǎng)、副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)等問(wèn)題［1］。尋常性痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”范疇［2］。本研究在辨證論治的基礎(chǔ)上采用枇杷清肺飲加減聯(lián)合米諾環(huán)素治療中重度尋常性痤瘡，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南：皮膚病與性病分冊(cè)》［3］中痤瘡的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中粉刺肺經(jīng)風(fēng)熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合西醫(yī)診斷Pillsbury臨床分級(jí)系統(tǒng)中Ⅱ、Ⅲ度（中、重度）痤瘡；② 年齡18～45歲；③ 首次診療，既往未服用異維A、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物史；④ 未接受過(guò)光動(dòng)力治療；⑤ 患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 妊娠期、哺乳期及備孕期患者；② 對(duì)治療相關(guān)中藥或米諾環(huán)素過(guò)敏者；③ 有嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾?。虎?未按規(guī)定服藥，無(wú)法判定臨床療效或者資料不全影響療效者；⑤ 失訪或中途停止治療患者。

1.5 一般資料 選取2018年1—6月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院皮膚科門診就診的肺經(jīng)風(fēng)熱型尋常性痤瘡患者68例。按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各34例。2組性別、年齡、病程及疾病分級(jí)情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

Ⅱ度15 17男21 19女13 15年齡／歲24.12±1.98 22.78±2.34病程／月11.35±6.78 12.61±4.56組別對(duì)照組觀察組n 34 34Ⅲ度19 17性別 分級(jí)

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 口服鹽酸米諾環(huán)素膠囊（海正輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：18022911），每日早晚各服用1次，每次 100 mg［5］；并于清潔面部皮膚后，外用夫西地酸乳膏（愛(ài)爾蘭利奧制藥有限公司，批號(hào)：A75875），均勻涂于患處，每日早晚各1次。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，將鹽酸米諾環(huán)素膠囊用藥量減半，即每日早晚各服用1次，每次50 mg。此外，根據(jù)患者病情辨證論治，采用枇杷清肺飲加減方進(jìn)行治療。藥物組成：枇杷葉 12 g，黃芩 12 g，桑白皮 12 g，金銀花 9 g，連翹 9 g，赤芍9 g，丹參 12 g，白花蛇舌草 9 g，皂角刺 6 g，甘草 6 g。若患者膿皰多則加蒲公英10 g，紫花地丁 10 g；大便干燥難通者加大黃3 g。每日1劑，先用溫水浸泡30 min，文火煎30 min，取汁約120 mL，重復(fù)水煎第2次，2次兌勻，早晚各半溫服。

2組均每2周為1個(gè)療程，共持續(xù)治療4個(gè)療程。治療期間囑患者每日早晚2次溫水潔面，配合使用弱酸性洗面奶清潔顏面部油脂；嚴(yán)格控制高糖、高油、高乳、高熱量食物，忌口辛辣刺激性食物；規(guī)律作息，避免熬夜，減少日曬；適當(dāng)攝入豐富維生素C、E的蔬菜、水果；忌用手?jǐn)D壓、搔抓炎性丘疹和膿皰等皮損部位。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分 采用痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（global acne grading system，GAGS）評(píng)分法［6］對(duì)2組治療前后皮損部位、皮疹形態(tài)進(jìn)行評(píng)分。①皮損部位：前額、右頰部、左頰部各2分，鼻部、下頦部各1分，胸及背部各3分。② 皮損形態(tài)評(píng)分：無(wú)皮損計(jì)0分，發(fā)現(xiàn)白頭或黑頭粉刺計(jì)1分，發(fā)現(xiàn)紅色炎性丘疹計(jì)2分，發(fā)現(xiàn)黃色膿皰性丘疹計(jì)3分，發(fā)現(xiàn)囊腫、結(jié)節(jié)計(jì)4分。區(qū)域分值＝部位評(píng)分×形態(tài)評(píng)分，總分為各區(qū)域評(píng)分之和。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］評(píng)價(jià)臨床療效。 ① 痊愈：皮疹消退＞95%，無(wú)新發(fā)皮疹；② 顯效：皮疹消退＞70%；③好轉(zhuǎn)：皮疹消退＞30%；④無(wú)效：皮疹消退＜30%。

2.2.3 安全性觀察 在治療前和治療第4、8周末進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能檢查，評(píng)估藥物安全性問(wèn)題。觀察治療過(guò)程中是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉、皮膚紅斑、瘙癢、刺痛等不良反應(yīng)。

2.2.4 復(fù)發(fā)情況 在治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行為期2個(gè)月的隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)皮疹新發(fā)或皮疹數(shù)量增多等情況，皮疹新發(fā)或皮疹數(shù)增加＞30%即為痤瘡復(fù)發(fā)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 病例完成情況 治療過(guò)程中2組各有4例因依從性差或失訪等原因脫落。

3.2 2組治療前后GAGS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后GAGS評(píng)分比較（） 分

表2 2組治療前后GAGS評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 30 30治療前45.91±12.27 46.68±11.53治療后29.21±4.241）21.75±6.531）2）

3.3 2組療效、復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效、復(fù)發(fā)率比較

3.4 2組不良反應(yīng)情況比較 2組部分患者出現(xiàn)惡心、頭暈、皮膚紅斑、刺痛、便溏等情況，經(jīng)對(duì)癥處理或調(diào)整用藥后，癥狀得到緩解。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)情況比較

4 討 論

隨著生活水平的提高，痤瘡的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，有15%～20%的患者發(fā)展為中、重度痤瘡［8］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與雄激素水平升高、皮脂分泌增加、病原微生物感染和遺傳、免疫因素有關(guān)。皮脂為毛囊寄生菌（如丙酸桿菌）的生長(zhǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過(guò)度［9］，阻塞代謝產(chǎn)物排泄，使局部毛囊出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)痤瘡。米諾環(huán)素是一種四環(huán)素類廣譜抗生素，親脂性較強(qiáng)，口服后能迅速透過(guò)毛囊和皮脂腺，對(duì)痤瘡丙酸桿菌具有抑制作用，同時(shí)可激活補(bǔ)體C3系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用，抑制炎癥反應(yīng)，改善痤瘡癥狀。此外，配合外用夫西地酸乳膏，可抑制核糖體易位，干擾細(xì)菌延長(zhǎng)因子G，使細(xì)菌蛋白合成障礙，還能滲透至真皮和皮下組織，直接殺滅細(xì)菌，增強(qiáng)免疫功能，減輕和消除細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)［10］。但這種療法復(fù)發(fā)率較高，可能與長(zhǎng)期使用抗生素產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。

鑒于此，本研究在辨證論治基礎(chǔ)上聯(lián)合使用枇杷清肺飲加減方進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示枇杷清肺飲加減聯(lián)合米諾環(huán)素治療中重度痤瘡，可減少抗生素的使用量，以緩解長(zhǎng)期使用抗生素產(chǎn)生的耐用性問(wèn)題，還能有效促進(jìn)痤瘡炎癥消退和皮損組織修復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡發(fā)病大多與肺熱有關(guān)，發(fā)病部位在皮，肺在體合皮，司汗孔開(kāi)合，其病總源于肺。患者素體陽(yáng)熱旺盛或肝腎陰虛，相火偏旺，熱擾肺經(jīng)，復(fù)受風(fēng)邪外襲，熏蒸面部；或嗜食肥甘厚味，脾胃失健，致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，灼傷津液，火性炎上，致肺失宣暢，開(kāi)合失司，壅滯肌膚，形成紅腫粉刺。因此，當(dāng)以清瀉肺熱、涼血清熱為治療原則。本研究自擬枇杷清肺飲加減方，枇杷葉、桑白皮入肺、胃二經(jīng)，瀉肺降火、和胃下氣、解毒消腫，亦可瀉肺行水，使肺火從小便排出；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒以消癰腫；白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、赤芍清熱解毒，涼血軟堅(jiān)散結(jié)；紫花地丁有清熱解毒之功，為癰瘡疔毒之要藥；丹參善清血分之熱結(jié)，涼血活血、祛瘀止痛、消癰散癤；皂角刺拔毒、消腫、排膿；甘草調(diào)和諸藥。諸藥結(jié)合，共奏清熱祛濕、瀉火解毒、消腫散瘀之功效。

在治療安全性上，2組的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均未見(jiàn)明顯異常，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。僅在治療第1周內(nèi)，部分患者出現(xiàn)輕度的惡心、頭暈癥狀，患者可耐受，第2周后未再出現(xiàn)上述癥狀；此外，部分患者皮損用藥部位出現(xiàn)皮膚紅斑、刺痛感，囑暫時(shí)停用外用藥并局部生理鹽水濕敷后癥狀逐步緩解，未影響治療；觀察組部分患者在服用中藥第3天后出現(xiàn)輕度便溏情況（1～2次／d），根據(jù)患者情況調(diào)整用藥，便溏癥狀得到明顯改善。2組治療安全性和不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示中西醫(yī)結(jié)合辨證治療尋常性痤瘡治療安全性較好。

綜上所述，枇杷清肺飲加減結(jié)合米諾環(huán)素治療中重度尋常性痤瘡患者，臨床療效好、安全性高，可有效降低痤瘡復(fù)發(fā)率和抗生素的使用量，值得臨床推廣運(yùn)用。