王林焱

昆山市第四人民醫(yī)院急診科，江蘇 昆山 215300

1 靜脈的選擇方面

靜脈穿刺中靜脈的選擇非常重要，好的適合進(jìn)行穿刺的血管具有彈性好、穿刺后易進(jìn)行固定，穿刺部位不易活動等特點(diǎn)。這一類的血管具有穿刺成功率高、且能夠耐受長時間的輸液等優(yōu)點(diǎn)。下面就血管位置及彈性選擇上面作詳細(xì)的描述。

1.1 位置選擇 首選不易活動、不靠近關(guān)節(jié)的部位，例如：小兒頭皮靜脈穿刺時可以選擇額正中靜脈、顳前靜脈等，避開不易固定、位置不好的地方進(jìn)行穿刺，在四肢進(jìn)行穿刺時可以選擇肘正中靜脈、足背靜脈、貴要靜脈等這些不易活動的部位。一些特殊的靜脈穿刺例如PICC穿刺時可以選擇肘靜脈進(jìn)行穿刺，深靜脈穿刺時可以選擇頸靜脈或者股靜脈進(jìn)行穿刺等等。

1.2 靜脈彈性選擇上 選擇彈性良好、粗直、較長、易于固定、突出于皮膚表面的靜脈，這類靜脈容易穿刺，成功率高，且回血良好，可以通過手指的觸摸來了解靜脈的彈性及深淺度情況，根據(jù)靜脈的特征，我們把靜脈的品質(zhì)劃分為三類標(biāo)準(zhǔn)，詳情見表1。

表1 靜脈品質(zhì)判定依據(jù)

再通過靜脈品質(zhì)匹配選擇相應(yīng)的靜脈穿刺者。對于靜脈品質(zhì)較差的靜脈，需選擇靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺。

2 護(hù)士的選擇方面

首先操作護(hù)士在各項操作考核全部通過的情況下，才能進(jìn)行實(shí)際操作。年輕的護(hù)士先進(jìn)行成人的靜脈穿刺操作，在熟練其操作要領(lǐng)且穿刺成功率全部達(dá)標(biāo)的情況下，再進(jìn)行成人難度較大靜脈穿刺的操作；在成人的各種靜脈穿刺率都達(dá)標(biāo)的情況下，才能進(jìn)行兒童的靜脈穿刺操作；在兒童位置、靜脈條件都較好情況靜脈穿刺成功率達(dá)標(biāo)的情況下，再允許其進(jìn)行難度較大兒童靜脈的穿刺操作；在鋼針穿刺成功率達(dá)標(biāo)的情況下，再進(jìn)行靜脈留置針的操作，其允許進(jìn)行各類操作的順序同鋼針。其操作難度由易入簡，步驟由少到多，靜脈條件由優(yōu)到劣，能夠系統(tǒng)地培養(yǎng)護(hù)士靜脈穿刺的步驟，一步一步提高其穿刺成功率。再對護(hù)士的穿刺總數(shù)及穿刺成功率進(jìn)行統(tǒng)計，對其穿刺技術(shù)水平進(jìn)行等級劃分，詳情見表2。

通過對前一年度各護(hù)士一次穿刺成功率的統(tǒng)計，根據(jù)穿刺成功率分為對應(yīng)的三個等級的護(hù)士：優(yōu)級、良好、中等。

表2 穿刺護(hù)士的等級判定標(biāo)準(zhǔn)

通過對護(hù)士穿刺技術(shù)水平的高低，匹配合適的靜脈穿刺者，而且在一次穿刺失敗的情況下，需要選擇上一級的護(hù)士再進(jìn)行穿刺，避免同一個護(hù)士多次穿刺造成患者及家屬的不滿。

3 穿刺工具的選擇

輸液工具的選擇在靜脈穿刺中也有舉足輕重的作用，好的靜脈也需要選擇好合適的穿刺工具才能起到事半功倍的效果，主要根據(jù)三方面作為參考依據(jù)：治療方面、病人方面、器材要求。

3.1 治療要求 對于需要進(jìn)行長期輸液的患者盡可能地選擇靜脈留置針進(jìn)行穿刺，這樣能避免反復(fù)穿刺靜脈的痛苦，提高病人的滿意度，也能極大地提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

3.2 病人方面 需要綜合考慮其工作、生活方面的需求，血管條件、主觀意愿等各個方面；有些患者盡管治療周期較長，但其工作或者生活中不適合放置靜脈留置針，則需要為其選擇一次性的鋼針，避免對其工作、生活帶來不便。

3.3 穿刺器材 要考慮靜脈針的維護(hù)、器材的價格等因素。穿刺工具的選擇，根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定，應(yīng)評估患者穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)較短的穿刺針。（2）我院主要的靜脈輸液工具有一次性鋼針和靜脈留置針，常用的穿刺鋼針主要分為5號（橙色），5.5號（紫色），7號（黑色），9號（黃色）四種型號；留置針主要分為黃色（小號），藍(lán)色（中號），紅色（大號），三種型號，其中所對應(yīng)的穿刺靜脈也各有區(qū)別，5號橙色鋼針和5.5號紫色鋼針在臨床上主要用于兒童頭皮或者腳背靜脈的一次性穿刺，這一類的靜脈較淺，直徑較細(xì)，需要用較細(xì)的穿刺針進(jìn)行穿刺，大號的針尖容易造成穿刺的失敗，對于有些特殊的治療情況，如甘露醇、甘油果糖、休克患者的搶救等，則需要使用大號的靜脈針進(jìn)行穿刺，以滿足其治療需要。我院針對需要多次穿刺、靜脈品質(zhì)較差的患者在靜脈條件允許的情況下會盡量選擇留置針進(jìn)行穿刺，并予以專業(yè)的固定和良好的使用維護(hù)宣教。

4 穿刺的手法

4.1 首先需要制動肢體以方便穿刺。兒童因其害怕疼痛和好動的因素，靜脈穿刺前的肢體固定特別重要。在一位穿刺者不能很好地進(jìn)行肢體制動的情況下，一定要叫其他醫(yī)護(hù)人員或者家屬進(jìn)行幫忙制動。完成肢體制動后還需要繃直皮膚以固定靜脈，防止滑脫。

4.2 對于關(guān)節(jié)處的靜脈，可使其盡量地舒展關(guān)節(jié)處以固定靜脈，例如需要進(jìn)行手背處靠近腕關(guān)節(jié)的靜脈，可以使其盡可能地使患者的手向下垂，以繃直皮膚，固定靜脈，對于選中的靜脈，可以以一手的大拇指和食指固定靜脈的前后兩端，繃直靜脈，從中間處進(jìn)針，在氣溫較低或者血容量不足的情況下，可以選擇焐熱穿刺部位或者穿刺部位下垂等手法加速靜脈充盈，但在大搶救的情況，首選近心端較為粗大的血管進(jìn)行，以免耽誤病人搶救。

4.3 對于一些看不見但是摸得到的靜脈，這類的血管往往較深，需要加大進(jìn)針角度，穿刺見回血后再平推一點(diǎn)，穿刺成功率較高，對于較為表淺的靜脈穿刺角度宜小，這樣不易將靜脈穿破。

4.4 靜脈穿刺的速度，在彈性較好、穿刺技術(shù)熟練的情況下，加快穿刺速度可以減少患者的痛苦，在留置針的穿刺中，也應(yīng)該在見回血確定針進(jìn)血管后快速退出里面的針芯，以免時間過長造成針管移位。

5 穿刺前的綜合選擇

綜合以上各條件，在穿刺前對患者靜脈穿刺部位的選擇、穿刺護(hù)士的選擇、穿刺工具的選擇、穿刺手法的掌握等多方面，進(jìn)行綜合的評估，按照上述體系，我院從2018年6月-8月間，通過累計對1,800名患者的分組比對測試。

分析測試后的數(shù)據(jù)，可以很明顯的發(fā)現(xiàn)，采用有效的靜脈穿刺評估體系，改進(jìn)組的一次穿刺成功率較傳統(tǒng)組有較大的提升。見表3及圖1、圖2。

表3 靜脈穿刺評估前后穿刺成功率對比

6 總結(jié)

通過穿刺前對靜脈的評估、護(hù)士的選擇、穿刺工具的選擇、穿刺手法的掌握四個方面，建立了一套完善的靜脈穿刺評估體系?？梢葬槍颊叩撵o脈穿刺進(jìn)行更加精準(zhǔn)的操作，減少多次穿刺給患者帶來的痛苦，同時也可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，減少患者一些不必要的醫(yī)療費(fèi)用，也可以大大提高醫(yī)院在百姓中的口碑[1,2]。因此，通過完整的靜脈穿刺評估體系，是目前提高靜脈穿刺成功率比較方便、可行的方法，值得進(jìn)一步的推廣。

圖1 靜脈穿刺評估前后穿刺成功人次對比

圖2 穿刺一次成功率