李小兵高級(jí)講師

（長慶油田公司培訓(xùn)中心，陜西 西安 710021）

0 引言

本文主要以中國石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)HSE管理體系為樣本，以建立、實(shí)施HSE管理體系實(shí)踐以來的成效和經(jīng)驗(yàn)等為素材來分析體系背后的理論依據(jù)——事故成因問題，筆者認(rèn)為中石油企業(yè)生產(chǎn)安全事故的成因問題的研究結(jié)論，可作為石油行業(yè)或其它工貿(mào)企業(yè)事故的理論參考，也可為其安全管理工作提供支持和借鑒。中國礦業(yè)大學(xué)應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院傅貴教授認(rèn)為“安全科學(xué)的研究對(duì)象是事故，研究事故的目的是預(yù)防事故”。筆者認(rèn)為，事故致因理論也是通過研究事故和事故發(fā)生的原因，并以此為依據(jù)來有針對(duì)性地預(yù)防事故，事故致因理論是企業(yè)安全管理工作首要研究的理論問題，是所有安全具體工作背后的理論依據(jù)，也是建立HSE管理體系的依據(jù)。

1 中石油HSE實(shí)施的情況簡介

1.1 HSE管理體系

HSE MS（Health Safety and Environment Management System）健康、安全與環(huán)境管理體系簡稱為HSE管理體系，是國際石油天然氣工業(yè)通行的管理體系，體現(xiàn)著石油天然氣企業(yè)在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展環(huán)境下的規(guī)范運(yùn)作，突出了預(yù)防為主、領(lǐng)導(dǎo)承諾、全員參與、持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)管理思想，是企業(yè)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代管理，走向國際大市場的通行證。它的安全管理核心思想是風(fēng)險(xiǎn)管理，通過事先識(shí)別和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性的管理和技術(shù)措施，減少可能發(fā)生的生產(chǎn)作業(yè)傷害和環(huán)境破壞。

1.2 事故成因模型

在HSE管理體系的運(yùn)行實(shí)踐中，中石油企業(yè)從自身出發(fā)，總結(jié)出事故成因模型，如圖1，認(rèn)為所有事故的成因源于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為可能由管理缺陷造成，也可能是對(duì)員工行為安全管理不到位造成的；物的不安全狀態(tài)可能由管理缺陷造成，也可能是工藝安全管理不到位引起的，這些問題均可以歸結(jié)或追溯到HSE管理體系上面，即企業(yè)作業(yè)活動(dòng)發(fā)生事故的根源是HSE管理體系的運(yùn)行失控。

圖1 事故成因模型Fig.1 Accident cause model

1.3 事故防控工具

風(fēng)險(xiǎn)管理可以作為企業(yè)事故防控的工具。中石油企業(yè)在運(yùn)用HSE管理體系進(jìn)行安全管理中，主要是對(duì)企業(yè)運(yùn)行中所有活動(dòng)和任務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。確定HSE的關(guān)鍵活動(dòng)及其風(fēng)險(xiǎn)和影響，加強(qiáng)有效控制，預(yù)防事故的發(fā)生，將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的程度。

風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制[1]，如圖2，企業(yè)任何一項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)，都分為管理活動(dòng)和作業(yè)活動(dòng)，而管理活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理都要求貫穿始終，并持續(xù)改進(jìn)；生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)是管理措施的落實(shí)。

圖2 中石油企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制示意圖Fig.2 The operation mechanism of risk management used in CNPC

1.4 事故管控效果及事故原因統(tǒng)計(jì)

中石油HSE管理體系運(yùn)行20多年，這期間事故數(shù)量逐年下降的變化趨勢(shì)明顯，期間由于各種原因，有時(shí)數(shù)量也有反彈情況，無論如何，中石油企業(yè)一直堅(jiān)持完善和健全HSE管理體系，不斷總結(jié)和吸取事故事件教訓(xùn)，吸收杜邦公司合作實(shí)踐成果，使安全管理工作逐漸適應(yīng)企業(yè)有效管控風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防。將2001～2015年間發(fā)生的事故和分析得出的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如圖3-5，其中中石油在2001～2015期間共發(fā)生生產(chǎn)安全亡人事故333起，死亡724人，具體情況，如圖3。

圖3 中石油2001～2015生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)Fig.3 Accident statistics of CNPC from 2001 to 2015

按照事故成因模型（如圖1）進(jìn)行分析，其中物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為、管理缺陷3方面原因分別占原因總數(shù)的19.7%、32.0%和48.3%，如圖4。如果將其中75起典型事故的原因進(jìn)行追溯到HSE管理體系的要素中，得出主要的問題表現(xiàn)在違章操作、監(jiān)督監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)管控、設(shè)備設(shè)施缺陷和培訓(xùn)不到位等5個(gè)方面，同時(shí)也是企業(yè)生產(chǎn)安全事故的主要因素，分別占事故起數(shù)的80%、58.7%、49.3%、46.7%、45.3%，如圖5。

圖4 事故原因Fig.4 Classification statistics of accident cause

圖5 HSE體系要素原因Fig.5 Major factors of accident cause in HSE MS

2 基于風(fēng)險(xiǎn)管理思想的事故成因分析及模型建立

2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理與事故

HSE管理體系的核心是風(fēng)險(xiǎn)管理，其預(yù)防事故的發(fā)生可以分為兩個(gè)階段：一是風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)先分析、分級(jí)和企業(yè)對(duì)不可接受風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)措施制定階段；二是制定防護(hù)措施在實(shí)際管控過程中的落實(shí)階段。第一階段可以稱為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判策劃階段，包括在企業(yè)開展某項(xiàng)項(xiàng)目或作業(yè)之前，對(duì)項(xiàng)目或作業(yè)活動(dòng)可能涉及到的危害因素進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)所有對(duì)應(yīng)可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，分為可接受風(fēng)險(xiǎn)和不可接受風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不可接受風(fēng)險(xiǎn)制定防范措施或風(fēng)險(xiǎn)削減措施等，這項(xiàng)工作真正將預(yù)防事故發(fā)生工作做在作業(yè)活動(dòng)開展之前。第二階段可以稱為風(fēng)險(xiǎn)管控運(yùn)行階段，包括企業(yè)通過安全管理組織結(jié)構(gòu)、程序和相應(yīng)管理工具等的運(yùn)行來落實(shí)相應(yīng)防控措施，這些防范措施是第一階段識(shí)別出來企業(yè)不可接受風(fēng)險(xiǎn)所必須的，是企業(yè)安全生產(chǎn)的保障。風(fēng)險(xiǎn)管理與事故關(guān)系，如圖6。

圖6 風(fēng)險(xiǎn)管理與事故關(guān)系示意圖Fig.6 Skeleton diagram of risk management process

2.1.1 危害因素與事故

企業(yè)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理中，風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)無法繞開的概念，便于問題的說明，本文將經(jīng)常用到的幾個(gè)重要概念——危害因素、隱患、風(fēng)險(xiǎn)、事故辨析如下：危害因素是指可能引起意外的單一或多個(gè)組合因素，包括根源、行為和狀態(tài)。風(fēng)險(xiǎn)則是指危害因素導(dǎo)致事故發(fā)生的可能性和所引發(fā)事故后果嚴(yán)重性的組合，它是人們對(duì)危害因素危害程度的一種主觀評(píng)價(jià)。危害因素實(shí)質(zhì)上就是將來可能發(fā)生事故的事故原因，它是風(fēng)險(xiǎn)管理中最核心、最關(guān)鍵的東西。風(fēng)險(xiǎn)管理的一切活動(dòng)都是圍繞危害因素所展開；風(fēng)險(xiǎn)是判斷、衡量危害因素是否需要防控、如何防控的一種評(píng)價(jià)指標(biāo)，它依附于危害因素而存在，風(fēng)險(xiǎn)是危害因素發(fā)生某種特定事故的可能性。可以說危害因素是主體，風(fēng)險(xiǎn)是客體[2]。分析已經(jīng)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，可以看出幾乎都是作業(yè)過程中能量或有害物質(zhì)意外釋放導(dǎo)致的結(jié)果。因此，可以將危害因素看作觸發(fā)能量意外釋放的可能因素，隱患可以看作觸發(fā)能量意外釋放的實(shí)際（現(xiàn)實(shí)）因素。危害因素與隱患這兩個(gè)概念又恰好分屬風(fēng)險(xiǎn)管理的兩個(gè)階段，在風(fēng)險(xiǎn)管理的第一階段——風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判策劃階段，更應(yīng)該關(guān)注危害因素及風(fēng)險(xiǎn)，在第二階段——風(fēng)險(xiǎn)管控運(yùn)行階段，更應(yīng)該關(guān)注隱患。它們與事故的關(guān)系表述，如圖7。

圖7 危害因素、隱患、風(fēng)險(xiǎn)與事故的關(guān)系示意圖Fig.7 The relationship among hazard, hidden danger, risk and accident

危害因素來源于企業(yè)作業(yè)活動(dòng)中涉及的能量或有害物質(zhì)以及安全管理過程中的漏洞，在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過程中，當(dāng)危害因素的防護(hù)措施出現(xiàn)失效時(shí)，形成隱患，當(dāng)隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理時(shí)，遇特殊環(huán)境等條件觸發(fā)時(shí)，就會(huì)引發(fā)事故，可以說，事故是危害因素管控失效的結(jié)果。

2.1.2 隱患與事故

原國家安監(jiān)總局令第16號(hào)令及國家環(huán)保部《企業(yè)環(huán)境安全隱患排查導(dǎo)則》中分別對(duì)隱患定義如下：生產(chǎn)安全事故隱患，指不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生或者導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。環(huán)境安全隱患，指不符合環(huán)境保護(hù)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、管理制度等規(guī)定，或者因其他因素可能直接或者間接導(dǎo)致環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件發(fā)生的違法違規(guī)行為、管理上的缺陷或者危險(xiǎn)狀態(tài)。

綜上可以看出，在企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，隱患來源于能量或有害物質(zhì)的防護(hù)缺陷以及安全管理中的防范措施不到位，包括人員、作業(yè)設(shè)備工具、物料、工藝流程設(shè)計(jì)、作業(yè)組織、環(huán)境等方面的問題，具體來說就是經(jīng)常提到的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境不良和管理缺陷等。國內(nèi)有的論述中，也將隱患描述為事故防護(hù)屏障中的漏洞。企業(yè)發(fā)生的實(shí)際事故中，事故本質(zhì)是能量或有害物質(zhì)的失控或意外釋放[3]，這種失控或意外釋放應(yīng)是隱患不斷累積或特殊環(huán)境條件下一些相關(guān)因素相互作用觸發(fā)能量或有害物質(zhì)的失控或意外釋放的結(jié)果。隱患與事故的關(guān)系，如圖8。

圖8 隱患與事故的關(guān)系示意圖Fig.8 The relationship between hidden danger and accident

2.2 事故成因模型的建立

事故原因分析中，國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》附錄A給出了事故原因分析的7項(xiàng)內(nèi)容：即受傷部位；受傷性質(zhì)；起因物；致害物；傷害方式；不安全狀態(tài)；不安全行為。石油企業(yè)事故分析中，一般要找出事故直接原因、間接原因和管理原因。參考現(xiàn)代事故致因理論研究成果—事故致因“2-4”模型[4]，結(jié)合本文對(duì)企業(yè)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理過程的分析和概念解析，筆者認(rèn)為，石油企業(yè)事故致因理論可表述為以下模型，如圖9。

圖9 石油企業(yè)事故致因模型Fig.9 Accident cause model in petroleum enterprise

簡述為，石油企業(yè)安全管理過程中，事故的直接表現(xiàn)是能量或有害物質(zhì)的意外釋放，所以，事故的直接原因是導(dǎo)致能量和有害物質(zhì)意外釋放的直接行為和狀態(tài)；觸發(fā)能量或有害物質(zhì)意外釋放是企業(yè)作業(yè)過程中，風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)或過程控制措施失效中出現(xiàn)的隱患問題，隱患的來源是企業(yè)安全管理體系運(yùn)行失控的結(jié)果，所以，隱患是事故的間接原因，隱患追溯到管理體系的要素問題是事故的管理原因。

3 結(jié)論

（1）在系統(tǒng)安全研究中，石油企業(yè)作業(yè)過程由于伴隨大量的能量物質(zhì)，結(jié)合能量意外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生事故的事故致因理論認(rèn)識(shí)，認(rèn)為事故發(fā)生的根本原因是能量或有害物質(zhì)的存在。

（2）事故的發(fā)生是企業(yè)作業(yè)活動(dòng)過程中能量物質(zhì)或有害物質(zhì)失控造成意外釋放的結(jié)果，是隱患累積達(dá)到屏障失效或外加特殊條件觸發(fā)的異常狀況發(fā)展的后果。

（3）石油企業(yè)的安全管理中，預(yù)防事故發(fā)生是工作的全部，沒有安全環(huán)保事故是目標(biāo)，其中安全管理工作中，風(fēng)險(xiǎn)管理是核心，隱患排查治理是重點(diǎn)。

（4）借助石油企業(yè)事故致因理論模型可以準(zhǔn)確定位和分析事故的管理原因、直接原因和間接原因。

4 建議

事故的致因理論探討可以讓企業(yè)明確安全工作的重點(diǎn)在哪些方面，但要發(fā)揮事故致因模型的更大功用，筆者認(rèn)為在于重視源頭，即事故的管理原因。對(duì)此，筆者提出如下建議：

（1）事故原因分析中，應(yīng)重視事故的管理原因探究。事故的管理原因是對(duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的一次性行為[5]，按照企業(yè)基層、管理層和領(lǐng)導(dǎo)層等的管理層級(jí)逐次追溯企業(yè)HSE管理體系相關(guān)組成要素的問題所在，問題主要看各層級(jí)管理規(guī)定要求和各層級(jí)管理者的履職盡責(zé)情況。在基層管理層級(jí)上主要看HSE作業(yè)指導(dǎo)書、HSE作業(yè)計(jì)劃書等基層文件出現(xiàn)那些問題、基層管理者履職有哪些不當(dāng)之處，才導(dǎo)致了該一次性行為的發(fā)生；在管理層和領(lǐng)導(dǎo)層管理級(jí)別上，主要分析相應(yīng)的HSE程序文件（亦即對(duì)應(yīng)的體系組成要素）是否缺失或有漏洞、相關(guān)的企業(yè)管理者、領(lǐng)導(dǎo)者安全履職存在哪些不足，以致基層風(fēng)險(xiǎn)管控過程失效，事故發(fā)生。也可以說，事故發(fā)生的一次性行為是HSE管理體系中組成要素出現(xiàn)問題的反映和結(jié)果。即企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控過程中發(fā)生事故對(duì)應(yīng)于企業(yè)HSE管理體系組成要素的不合理，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的管理原因。

（2）實(shí)踐表明，實(shí)施了HSE管理體系的企業(yè)，如果一個(gè)事故發(fā)生后，通過管理原因分析直至找到管理程序、管理環(huán)節(jié)等體系中的管理要素的缺陷所在，并及時(shí)加以改進(jìn)，則可以防范類似問題的再發(fā)生。