崔向蘭 張 翔

（1.北京市勞動保護(hù)科學(xué)研究所，北京 100054；2.北京雙原同位素技術(shù)有限公司，北京 102413）

0 引言

近幾年來，我國的安全生產(chǎn)狀況得到有效改善，事故死亡人數(shù)持續(xù)下降。但重大傷亡事故時有發(fā)生，全國安全生產(chǎn)形勢依然嚴(yán)峻，如何徹底查清事故發(fā)生的原因，對安全生產(chǎn)事故預(yù)防、提升安全管理水平等都具有重大意義。

1 事故原因分析方法研究現(xiàn)狀

事故原因分析技術(shù)主要基于事故致因理論，國內(nèi)外關(guān)于事故致因理論代表性的研究主要有海因里希、博德、北川徹三等的事故因果連鎖理論、英國曼切斯特大學(xué)James Reason教授提出的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese）[1]、美國麻省理工學(xué)院Leveson教授提出的STAMP模型[2]、北京科技大學(xué)何學(xué)秋教授提出的安全科學(xué)“流變-突變（R-M）”模型[3]、中國礦業(yè)大學(xué)傅貴教授提出的“2-4”模型[4]等。事故致因理論從單因素致因發(fā)展到多因素致因再到系統(tǒng)致因，在事故預(yù)防、安全管理實踐中已得到一定的證實和應(yīng)用，并形成了較為完善的理論體系[5]。但在實際的事故調(diào)查與原因分析應(yīng)用方面還存在一些不足，對導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因和直接原因僅直接的表述，并未做出清晰的解釋與界定。

屏障可以理解為在事故的發(fā)展過程中實現(xiàn)阻止事件發(fā)生或后果發(fā)展之目的的所有介質(zhì)和手段，具有避免、預(yù)防、控制事故發(fā)生，限制、減少或緩解事故后果危害的功能[6]。屏障理論起源于英國James Reason教授于1990年就人為誤差（Human Error）提出的瑞士奶酪模型，該模型認(rèn)為事故的發(fā)生不僅是一個事件本身的反應(yīng)鏈，同時還存在一個被穿透的組織缺陷集[7]。當(dāng)多個層次的組織缺陷在一個事故的誘發(fā)因子鏈上同時或次第出現(xiàn)時，事故就會因為失去多層次屏障的保護(hù)而發(fā)生。關(guān)于屏障理論，國內(nèi)外學(xué)者展開了豐富的研究，如Svenson[8]提出了安全屏障功能模型，并應(yīng)用該模型模擬了事故的發(fā)展過程；Sklet[9]詳細(xì)闡述了安全屏障的定義、分類與功能；劉書杰等[10]用貝葉斯—保護(hù)層分析方法建立深水鉆井安全屏障的可靠性分析模型；何英明等[11]提出基于安全屏障的井完整性問題分析模型，并采用安全屏障方法分析事故發(fā)生及處理過程。

當(dāng)前，關(guān)于安全屏障的研究成果有很多，但真正在事故調(diào)查與原因分析方面的應(yīng)用則相對較少。本文將應(yīng)用屏障理論，深入分析導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因，是一種較新的事故原因分析方法和工具，對事故調(diào)查及原因分析有一定的參考和引導(dǎo)作用。

2 屏障理論原理

屏障理論認(rèn)為，技術(shù)和管理措施的失效，導(dǎo)致防止事故發(fā)生的屏障未發(fā)揮相應(yīng)的效果，是事故發(fā)生的主要原因?；谄琳侠碚摰氖鹿试蚍治鍪且粋€系統(tǒng)過程，主要包括以下幾個步驟：

2.1 確定事件時間鏈

海因里希提出，任何事故的發(fā)生都不是一個孤立的事件，而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。所以，要想查明事故原因，首先得完整還原事故經(jīng)過，確定事件時間鏈。

事件時間鏈主要由行為主體、行為和時間3個要素組成。開展事故調(diào)查時應(yīng)通過現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和人員詢問等多種方式，盡可能完整地收集事故相關(guān)信息，明確以下內(nèi)容：與事故發(fā)生相關(guān)的各類主體，包括作業(yè)人員、相關(guān)人員（如作業(yè)審批人員、安全管理人員等）、作業(yè)相關(guān)的設(shè)備設(shè)施和作業(yè)環(huán)境等；各類主體在造成損失前的行為（也可稱為事件），包括工序、操作、動作、狀態(tài)的變化等；行為發(fā)生的具體時間。將上述信息填入事件時間鏈分析表格中，見表1。

表1 事件時間鏈分析表Tab.1 Analysis on event time chain

分別判斷事故發(fā)生時這些行為的狀態(tài)，包括正?；虍惓煞N，其中不滿足制度、規(guī)程或標(biāo)準(zhǔn)等要求的行為稱為異常行為，應(yīng)在事件時間鏈分析表中進(jìn)行標(biāo)記。梳理異常行為之間的邏輯關(guān)系，并按時間順序繪制事件時間鏈圖，完整還原事故發(fā)生過程，如圖1。

圖1 事件時間鏈?zhǔn)疽鈭DFig.1 Schematic diagram of event time chain

繪制事件時間鏈圖時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：事件時間鏈的“起始點(diǎn)”是作業(yè)前準(zhǔn)備，“終止點(diǎn)”是事件造成的損失；事件時間鏈上應(yīng)列出所有已知的異常行為；事故涉及的每個單獨(dú)作業(yè)流程都應(yīng)展示在事件時間鏈上；事件時間鏈應(yīng)能體現(xiàn)不同作業(yè)之間多個異常行為的時間先后順序；事件時間鏈上異常行為的邏輯關(guān)系不明確時，可以補(bǔ)充相關(guān)的正常行為以說明因果關(guān)系。

2.2 辨識事故屏障

在事件時間鏈確定基礎(chǔ)上，辨識為防止每個行為發(fā)生異常而設(shè)置的屏障。防止每個異常行為發(fā)生的屏障可能有多個，應(yīng)盡可能辨識出所有屏障。屏障一般分為管理制度、操作規(guī)程、安全防護(hù)設(shè)施、勞動防護(hù)用品類和應(yīng)急救援等5類，其中前4項為預(yù)防性屏障，即為預(yù)防異常行為發(fā)生所設(shè)置的屏障，第5項應(yīng)急救援為減緩性屏障，即為減少事故造成損失所設(shè)置的屏障。具體，如圖2。

圖2 事故屏障類型Fig.2 Types of accident barrier

所有屏障辨識完成后，在事件時間鏈圖的基礎(chǔ)上繪制事故屏障辨識圖，如圖3。

圖3 事故屏障辨識圖Fig.3 Schematic diagram of accident barrier identification

2.3 分析屏障狀態(tài)

辨識屏障的同時，還應(yīng)對每種屏障在事故發(fā)生時的狀態(tài)進(jìn)行分析。屏障狀態(tài)包括有效和失效兩種，有效狀態(tài)下的屏障可以有效防止事故的發(fā)生，失效狀態(tài)下的屏障則很可能使隱患發(fā)展成為事故。根據(jù)失效程度的不同，失效屏障又可細(xì)分為低效、無效和缺失3種。屏障狀態(tài)判斷說明，見表2。

表2 屏障狀態(tài)判斷說明Tab.2 Description for barrier state

2.4 明確事故原因

任何事故發(fā)生的原因都不是孤立存在的，除查找表面原因外，更應(yīng)對深層次原因進(jìn)行系統(tǒng)分析。按照原因分析層級，事故原因一般分為直接原因、間接原因和根本原因3個層次。

（1）直接原因：是導(dǎo)致事故發(fā)生的最表層原因，指直接導(dǎo)致事故的行為、設(shè)備工具、作業(yè)環(huán)境場所等，如違反規(guī)定執(zhí)行操作、閥門隔離不嚴(yán)等。在事件時間鏈圖中與事故直接相連的異常行為，即為事故發(fā)生的直接原因。直接原因關(guān)注的是執(zhí)行層面，通常分為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩類。

（2）間接原因：也稱為促成原因，指導(dǎo)致直接原因發(fā)生的原因。最后一個導(dǎo)致事故發(fā)生的異常行為是由一連串為防止事故發(fā)生而設(shè)置的屏障失效造成的，屏障失效不會直接導(dǎo)致事故發(fā)生，但它的存在使事故更易發(fā)生，糾正它可以有效降低事故發(fā)生的可能性。事故屏障辨識圖中所有失效的屏障，即為事故發(fā)生的間接原因，它關(guān)注的更多的是監(jiān)督及管理層面。

（3）根本原因：也稱系統(tǒng)原因，是導(dǎo)致事故發(fā)生的系統(tǒng)管理缺陷。導(dǎo)致屏障失效的原因，即為事故發(fā)生的根本原因。屏障失效的原因一般有3種：一是工作程序不完善等系統(tǒng)缺陷；二是制度或規(guī)程關(guān)于執(zhí)行人員、執(zhí)行方法等標(biāo)準(zhǔn)要求不明確；三是執(zhí)行不到位，人員未落實相關(guān)要求。簡單來說就是不合適的程序、不合適的標(biāo)準(zhǔn)以及不合格的應(yīng)用。根本原因來自公司層面，它關(guān)注整個系統(tǒng)或流程的不合適，而非個人執(zhí)行上的過錯和責(zé)任。

分析事故發(fā)生的各類原因，制定有效的預(yù)防措施，重新選擇建立合理的安全屏障，避免類似事件的再次發(fā)生，營造一種動態(tài)管理和持續(xù)改進(jìn)的企業(yè)安全文化，這是事故調(diào)查與原因分析最重要的目的之一。

3 應(yīng)用

2018年3月24日，某公司項目部的一作業(yè)人員在檢查照明情況不良的發(fā)電機(jī)房電纜時，踩踏了孔洞蓋板，導(dǎo)致未蓋嚴(yán)的蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，作業(yè)人員從高處墜落，造成1人死亡。本文應(yīng)用屏障分析方法對上述事故進(jìn)行了系統(tǒng)的原因分析。

首先，根據(jù)事故發(fā)生的時間過程，從作業(yè)環(huán)境、作業(yè)過程、設(shè)備設(shè)施3方面完整還原事故發(fā)生經(jīng)過，并繪制事件時間鏈圖，如圖4。

圖4 事故事件時間鏈圖Fig.4 Event time chain

然后，從人員意識、作業(yè)控制、管理體系等不同層次，系統(tǒng)辨識為防止這些異常行為發(fā)生所設(shè)置的屏障，并判斷屏障在事故發(fā)生時的狀態(tài)，最后繪制事故屏障辨識圖，如圖5。

圖5 事故屏障辨識圖Fig.5 Identification of the accident barrier

按照屏障事故原因分析方法，可以得出事故發(fā)生的直接原因是孔洞蓋板未蓋嚴(yán)并發(fā)生翻轉(zhuǎn)，間接原因包括作業(yè)環(huán)境不安全（工作場所照明不足）、作業(yè)場地不安全（工具材料堆放雜亂）和裝備設(shè)施不安全（井蓋開啟后未恢復(fù)）等。

對間接原因進(jìn)行深層次系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的根本原因是蓋板設(shè)計存在缺陷、施工區(qū)域管理不到位、教育培訓(xùn)不夠、應(yīng)急救援人員能力不足、應(yīng)急措施不合理等。

4 結(jié)論

基于屏障理論的事故原因分析方法，避免了傳統(tǒng)事故分析方法帶來的原因分析不全面以及過于表面化的問題，它不僅可以通過繪制事件時間鏈圖，完整還原事故經(jīng)過，還可以通過屏障辨識及分析，明確事故發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因，為制定有針對性的整改措施，改善施工現(xiàn)場的安全管理狀況、提升安全管理水平奠定基礎(chǔ)。

基于屏障理論的事故原因分析方法邏輯清晰、易于理解，可深層次剖析事故發(fā)生的原因，對事故調(diào)查有很好的實用性和參考價值。