樊運(yùn)曉教授 李冰怡，2 云霞皓月

（1.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)（北京） 工程技術(shù)學(xué)院，北京 100083；2.北京林業(yè)大學(xué) 實(shí)驗(yàn)室管理處，北京100083）

0 引言

2015年發(fā)生的天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故共造成165人遇難，8人失蹤，798人受傷住院治療，該起事故被認(rèn)定為特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故[1]，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了巨大影響，也引發(fā)了眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注[2-7]。黃平等從爆炸物質(zhì)和管理缺陷方面對(duì)事故進(jìn)行了分析[4]；傅貴等基于事故發(fā)生的過(guò)程，從觸發(fā)事件、不安全動(dòng)作和組織因素分析了事故致因[8]；魯征等應(yīng)用事故致因“2-4”模型從不安全動(dòng)作、習(xí)慣性行為、體系原因、文化原因和外部原因5個(gè)層面對(duì)事故致因進(jìn)行探究[9]；吳超等構(gòu)建了“基于信息流的事故致因模型”，并應(yīng)用此模型對(duì)“8.12”火災(zāi)爆炸事故進(jìn)行了實(shí)證分析[10]。事故帶給人類(lèi)唯一的益處就在于它提供了事故學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；事故學(xué)習(xí)得越深刻，則學(xué)習(xí)所獲對(duì)未來(lái)事故預(yù)防則越有效。盡管學(xué)者從不同的視角對(duì)事故致因進(jìn)行了分析，但這些事故致因分析基于系統(tǒng)機(jī)構(gòu)分解及因果理論，其出發(fā)點(diǎn)多停留在系統(tǒng)要素的層面，探究系統(tǒng)要素錯(cuò)誤的原因以及盡可能減少其負(fù)面結(jié)果的措施，屬于安全Ⅰ范疇。2014年，丹麥學(xué)者Hollnagel提出了事故分析“從安全Ⅰ到安全Ⅱ”的新見(jiàn)解，安全Ⅱ強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)要素的功能，主要探究實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能正確的路徑以及盡可能提升功能成功的結(jié)果[11]?；诖?，本文擬從安全Ⅱ視角，應(yīng)用FRAM方法分析“8.12”火災(zāi)爆炸事故系統(tǒng)，以期辨識(shí)更為深刻的事故致因。

輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展，需要工作人員積極的參與到其中，其監(jiān)測(cè)水平以及綜合素質(zhì)，在很大程度上影響著監(jiān)測(cè)質(zhì)量。在這種情況下，我們就要采取一系列有效措施，做好對(duì)監(jiān)測(cè)人員的教育培訓(xùn)工作，促進(jìn)其監(jiān)測(cè)水平以及綜合素質(zhì)的提升，更好的參與到接下來(lái)的監(jiān)測(cè)工作當(dāng)中。與此同時(shí)，我們還要積極的引進(jìn)更加先進(jìn)的環(huán)境監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備，在切實(shí)提高輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)能力的同時(shí)，確保最終的監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

1 功能共振分析方法

事故可以看作是一個(gè)或多個(gè)屏障失效的結(jié)果，只有當(dāng)它被準(zhǔn)確描述和真正理解之后，事故才有可能被有效預(yù)防[12]，為了確切表達(dá)失效的屏障，Hollnagel提出了用輸入、輸出、前提、資源、控制和時(shí)間6個(gè)維度表征系統(tǒng)要素的功能，如圖1，并基于此建立了功能共振事故致因模型（Functional Resonance Accident Model，F(xiàn)RAM）[13]。與傳統(tǒng)的事故致因模型不同，該模型關(guān)注的是系統(tǒng)要素的功能而不是要素本身；對(duì)于某一因素來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)內(nèi)其他因素可視為這一因素的運(yùn)行環(huán)境；系統(tǒng)內(nèi)的因素通常并非絕對(duì)穩(wěn)定，常存在正常的波動(dòng)。盡管某一個(gè)因素性能波動(dòng)可能是正常的，但運(yùn)行環(huán)境的性能波動(dòng)是由很多因素的性能波動(dòng)共同組成的，呈現(xiàn)出無(wú)規(guī)則狀態(tài)。如同物理學(xué)中的共振現(xiàn)象，當(dāng)運(yùn)行環(huán)境的性能無(wú)規(guī)則波動(dòng)附加到某一因素正常波動(dòng)的性能時(shí)，就會(huì)引起系統(tǒng)功能的共振，加劇要素功能的波動(dòng)，耦合結(jié)果導(dǎo)致重大的事故發(fā)生。FRAM既可分析已發(fā)生的事故，也可探究系統(tǒng)功能的設(shè)置阻止未來(lái)事故的發(fā)生[14]，其分析方法主要包括系統(tǒng)邊界的確定、系統(tǒng)要素的功能描述、要素功能變化及耦合分析[11-15]等，一般建模過(guò)程，如圖2。

圖1 功能的六角形表示方法Fig.1 A hexagon representing a function

圖2 FRAM建模一般過(guò)程Fig.2 The general process of FRAM modeling

2 生產(chǎn)系統(tǒng)要素識(shí)別及功能描述

為了阻止和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，我國(guó)《安全生產(chǎn)法》根據(jù)安全生產(chǎn)的實(shí)際情況和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制的調(diào)整，確定有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的基本制度和要求[16]，明確了生產(chǎn)安全職能的劃分?！栋踩a(chǎn)法》是我國(guó)安全生產(chǎn)領(lǐng)域法制化建設(shè)的重要依據(jù)[17]，基于此本文以《天津港“8.12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告》[1]為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》確定生產(chǎn)系統(tǒng)功能要素并辨識(shí)其功能。

國(guó)家要盡快制定一些相關(guān)的法律法規(guī)，為低碳經(jīng)濟(jì)的發(fā)展構(gòu)建一個(gè)積極、完善、客觀的外部環(huán)境，替低碳營(yíng)銷(xiāo)模式提供良好的氛圍?，F(xiàn)今，世界各國(guó)都在相繼制定、出臺(tái)與低碳經(jīng)濟(jì)相關(guān)的法律、法規(guī)。例如美國(guó)制定的《低碳經(jīng)濟(jì)法案》、英國(guó)出臺(tái)的《可再生能源義務(wù)》、丹麥的綠色能源的發(fā)展模式和意大利的“白色證書(shū)”“綠色證書(shū)”、能源計(jì)劃等等。我國(guó)也應(yīng)該著手這方面立法的研究。在制定相關(guān)的法律法規(guī)時(shí)，添加應(yīng)對(duì)氣候變化的相關(guān)條款，在規(guī)劃、批報(bào)項(xiàng)目和戰(zhàn)略環(huán)評(píng)的規(guī)則中增加氣候影響評(píng)價(jià)的規(guī)定，逐漸建立健全應(yīng)對(duì)氣候變化的體系。

“F1生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位”共包含8項(xiàng)功能連接，要素上游和下游功能之間發(fā)生多項(xiàng)失效（表2中淺灰色部分為F1元素上游連接，白色部分為其下游連接）。如前所述，當(dāng)F6對(duì)F1及其下游功能F2和F4的控制削弱了企業(yè)對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的自主管理時(shí)，作為F1的下游，F(xiàn)4不可能從根本上實(shí)現(xiàn)F4（O）-F1（C）輸出-控制功能。“F3第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)”是介于政府和企業(yè)之間的組織，該組織應(yīng)是具備專(zhuān)業(yè)勝任力的獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，但圖4中F3除了具備“依照法律、行政法規(guī)和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則”條件之外，并沒(méi)有機(jī)構(gòu)對(duì)其專(zhuān)業(yè)勝任力和機(jī)構(gòu)獨(dú)立性進(jìn)行有效的控制， F6（O）-F3（C）間缺少合理的控制。正是由于此項(xiàng)功能的缺失，才會(huì)導(dǎo)致F3（O）-F1（R）輸出-資源連線(xiàn)的不可靠。 F3對(duì)F1提供服務(wù)功能，由于安評(píng)和環(huán)評(píng)報(bào)告只是F1啟動(dòng)的資源條件，屬于強(qiáng)制而并非F1實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管控中自愿的真正需求，因而沒(méi)有機(jī)構(gòu)或個(gè)人關(guān)注F3服務(wù)的可靠性，F(xiàn)3難以成為真正意義上的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。由于F6對(duì)F3缺少根本性控制，F(xiàn)1和F3常常為各自利益形成合謀，失去了安全評(píng)價(jià)對(duì)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。由此看來(lái)，提升第三方機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)能力和機(jī)構(gòu)獨(dú)立性也是今后事故預(yù)防的關(guān)鍵策略。

對(duì)于“F6安監(jiān)部門(mén)”，由圖4可知，F(xiàn)6共包含6條功能連接，其中5條為輸出連接。當(dāng)輸出連接功能較多時(shí)，一旦該功能發(fā)生變化而不能保證有效的輸出，則會(huì)對(duì)下游功能產(chǎn)生較大影響。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》，F(xiàn)6對(duì)“F1生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位”、“F2安全設(shè)備、工藝”和F4“安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員”均有輸出-控制功能。F2和F4為F1的下游功能，F(xiàn)1是生產(chǎn)安全的主體，應(yīng)保證其下游功能的正確實(shí)施，但現(xiàn)有監(jiān)管功能通過(guò)F1合規(guī)實(shí)現(xiàn)，降低了企業(yè)自主管理的動(dòng)力，致使F1依賴(lài)政府監(jiān)管部門(mén)檢查而失去主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的動(dòng)力，其結(jié)果必然導(dǎo)致F1（O）-F2（C）和F1（O）-F5（C）的輸出-控制流于形式。而對(duì)于F6，隨著生產(chǎn)系統(tǒng)復(fù)雜性的增加，“F6（O）-F2（C）”輸出-控制的技術(shù)難度也日益提高，沒(méi)有哪個(gè)企業(yè)比自己更了解其生產(chǎn)的實(shí)際情況，F(xiàn)6作為監(jiān)管部門(mén)，很難從專(zhuān)業(yè)技術(shù)角度實(shí)現(xiàn)“F6（O）-F2（C）”的有效控制。因此，改善現(xiàn)有監(jiān)管模式，提升企業(yè)自主管理是未來(lái)事故預(yù)防首要策略。

道路路面施工的質(zhì)量控制，必須對(duì)其攤鋪施工溫度做好實(shí)時(shí)把控，在公路施工前對(duì)相應(yīng)瀝青混凝土做加熱至施工要求設(shè)置，使混凝土活性充分得以體現(xiàn)。注重其溫度過(guò)低，便會(huì)影響瀝青壓實(shí)度和黏結(jié)度，引發(fā)瀝青液情況出現(xiàn)；而溫度過(guò)高便會(huì)引發(fā)施工設(shè)備部件溶解，嚴(yán)重?fù)p害設(shè)備質(zhì)量。

圖3 生產(chǎn)系統(tǒng)功能圖Fig.3 Production system function diagram

3 “8.12”事故系統(tǒng)要素功能變化及其耦合分析

當(dāng)系統(tǒng)要素功能存在較多變化或者某一要素同時(shí)具有多項(xiàng)輸入或多項(xiàng)輸出時(shí)，不期望連接、失效連接或缺失連接則可能產(chǎn)生功能共振作用，從而產(chǎn)生巨大影響并導(dǎo)致系統(tǒng)失效。由圖4事故系統(tǒng)功能圖可以看出，系統(tǒng)要素間功能連接共計(jì)17項(xiàng)，發(fā)生變化的連接有9項(xiàng)（用“×”表示）；其中： “F1生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位”、“F3第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)”、 “F6安監(jiān)部門(mén)” 和“F7法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)”要素功能在事故系統(tǒng)中發(fā)生多項(xiàng)變化（圖4中用灰色表示，F(xiàn)7要素本文暫不做分析）。表2給出元素功能失效連接、缺失連接清單，其中深灰色部分為缺失連接。從系統(tǒng)角度，各要素間功能失效和缺失的耦合結(jié)果導(dǎo)致事故的發(fā)生。

表1 生產(chǎn)系統(tǒng)功能要素及出處條款Tab.1 Production system functional elements and provenance clauses

不同類(lèi)型要素的變化表征并不相同，技術(shù)類(lèi)型的功能由不同類(lèi)型的機(jī)械設(shè)備和工藝流程實(shí)現(xiàn)，機(jī)械設(shè)備和工藝流程隨行業(yè)、生產(chǎn)的不同而不同；人員類(lèi)型的功能是由個(gè)體或集體行為完成；組織功能則是指由一群人或多群人通過(guò)組織而實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)[13]。功能變化是指要素實(shí)際完成的功能與設(shè)定功能之間的差異，通常由完成的精確程度和時(shí)機(jī)兩種方式表達(dá)，功能變化可能成為導(dǎo)致事故的致因，多變化的耦合則會(huì)引發(fā)系統(tǒng)功能共振，導(dǎo)致重大事故的發(fā)生。結(jié)合生產(chǎn)系統(tǒng)各要素，依據(jù)事故調(diào)查報(bào)告，辨識(shí)各要素功能變化并列于表1中第四、五兩欄；構(gòu)建“8.12”事故系統(tǒng)要素功能圖，如圖4，其中帶有“×”的連線(xiàn)表明事故系統(tǒng)在實(shí)際生產(chǎn)中要素功能與設(shè)定功能間發(fā)生變化。

圖4 “8.12”事故系統(tǒng)功能圖Fig.4 '8.12' accident system function diagram

表2 “8.12”事故系統(tǒng)元素功能失效/缺失連接清單Tab.2 '8.12' failure/missing connection list of accident system elements

針對(duì)每一要素，依據(jù)2014年《安全生產(chǎn)法》，分別辨識(shí)輸入、輸出、前提、資源、控制和時(shí)間得到并依據(jù)功能六角模型確定各要素功能，構(gòu)建基于我國(guó)《安全生產(chǎn)法》的生產(chǎn)系統(tǒng)功能圖，如圖3。

天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生重大影響，為了有效地挖掘事故深層次致因，本文基于安全Ⅱ理念，應(yīng)用FRAM模型，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》構(gòu)建了我國(guó)生產(chǎn)系統(tǒng)要素功能圖，并依據(jù)事故調(diào)查報(bào)告構(gòu)建了“8.12”火災(zāi)爆炸事故系統(tǒng)要素功能圖，辨識(shí)了事故系統(tǒng)中各要素功能的變化，得出如下研究結(jié)論：

對(duì)照《安全生產(chǎn)法》知識(shí)結(jié)構(gòu)框架[17]，依據(jù)人員、組織和技術(shù)理論（TMOT）[14]對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)功能要素進(jìn)行提煉，確定生產(chǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)行所涉及的要素為“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位”、“安監(jiān)部門(mén)”、“第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)”、“法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)”、“安全設(shè)備、工藝”、“監(jiān)察人員”、“安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員”、“從業(yè)人員”，要素名稱(chēng)、類(lèi)型及判定依據(jù)，見(jiàn)表1第一、二和三欄。例如，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一章第九條規(guī)定：“安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和對(duì)有關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作實(shí)施監(jiān)督管理的部門(mén)，統(tǒng)稱(chēng)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)”，可提煉出生產(chǎn)系統(tǒng)要素為“安監(jiān)部門(mén)”，其類(lèi)型為“組織”。

4 結(jié)論

另外需要說(shuō)明的是：F6對(duì)F1的控制在日常實(shí)踐中常常通過(guò)“F8監(jiān)察人員”來(lái)實(shí)現(xiàn)，監(jiān)察人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)與能力影響著其輸出功能的效果，但圖4中F6和F8之間缺少“F6（O）-F8（C）” 的必要連接（圖4中用虛線(xiàn)表示），無(wú)法保證監(jiān)察人員對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位監(jiān)察績(jī)效，這就是為什么實(shí)踐中安監(jiān)執(zhí)法人員總是查制度記錄卻不愿查設(shè)備或工藝的原因，因此監(jiān)管隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)型專(zhuān)家型監(jiān)管人才是預(yù)防未來(lái)事故的一個(gè)重要策略。

（1）基于系統(tǒng)的視角，構(gòu)建了涉及技術(shù)、人員和組織屬性的生產(chǎn)系統(tǒng)，系統(tǒng)功能要素共計(jì)8個(gè)，要素功能共計(jì)19項(xiàng)，現(xiàn)有系統(tǒng)中存在 “F6（O）-F3（C）”和“F6（O）-F8（C）” 兩項(xiàng)功能連接缺失，說(shuō)明提升監(jiān)管隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化和第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立性應(yīng)是未來(lái)事故預(yù)防策略。

（2）在“8.12”火災(zāi)爆炸事故系統(tǒng)中，要素功能連接失效的共計(jì)9項(xiàng)，功能連接缺失的計(jì)2項(xiàng)，這些失效功能的耦合結(jié)果是導(dǎo)致該事故的根本原因。

6）對(duì)土方質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)。無(wú)論是在土方填筑還是其他施工過(guò)程當(dāng)中，都需要將質(zhì)量檢測(cè)工作做好。在土方施工之前，需要將施工過(guò)程中所需要的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作做好，并且符合照相關(guān)施工規(guī)定要求，同時(shí)在施工結(jié)束后還需要進(jìn)行檢查，嚴(yán)格把控作業(yè)質(zhì)量。在施工過(guò)程當(dāng)中，各相關(guān)單位應(yīng)該重視對(duì)施工所用材料的抽查，保證施工不會(huì)因?yàn)椴牧隙霈F(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。除此之外，對(duì)于施工時(shí)的工程高度以及位置，也需要按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)。

（3）事故系統(tǒng)中F1、F3和F6要素功能變化大，如何改善政府-企業(yè)-中介三方結(jié)構(gòu)在生產(chǎn)系統(tǒng)中的作用與關(guān)系，促進(jìn)企業(yè)自主管理是未來(lái)事故預(yù)防的關(guān)鍵。