付佩彩，唐榮華，李志軍

裂頭蚴病為寄生于犬和貓?bào)w內(nèi)絳蟲（中國主要為曼氏疊宮絳蟲）的幼蟲感染人體所致[1]，主要發(fā)生在亞洲國家[2]。疊宮絳蟲包括2個中間宿主，第1中間宿主為劍水蚤，蟲卵在其體內(nèi)發(fā)育為第1期幼蟲；第2中間宿主為蛙、蛇、鳥及哺乳動物，蟲體發(fā)育為裂頭蚴并移行至各組織。人可因喝了未處理的含有劍水蚤的水或進(jìn)食及外敷感染裂頭蚴的蛙、蛇而成為偶然宿主。疊宮絳蟲進(jìn)入人體后最常見侵犯部位為皮下組織，亦可侵犯腹腔、淋巴結(jié)組織、乳房、子宮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。中樞神經(jīng)系統(tǒng)裂頭蚴病少見，可發(fā)生于腦、脊髓、椎管內(nèi)，腦裂頭蚴病以侵犯額葉、頂葉多見[3]。我國腦裂頭蚴病占曼氏裂頭蚴病的10%左右[4]。

腦裂頭蚴病的主要臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、頭痛、肢體癱瘓、認(rèn)知障礙及其他局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀[5]。病灶在頭顱MRI增強(qiáng)掃描中可以表現(xiàn)為環(huán)形、線樣強(qiáng)化、以及“隧道征”等改變[6]。隨著生活水平及安全意識提高，腦裂頭蚴發(fā)病率減低，臨床表現(xiàn)及影像特點(diǎn)不典型，容易誤診為腦腫瘤及其他肉芽腫性疾病。為此，我們回顧性地對9例腦裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，并結(jié)合既往文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以為臨床診治腦裂頭蚴病提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2018年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診并治療的9例腦裂頭蚴病患者，其中7例多次住院。

1.2 方法

回顧性總結(jié)分析9里腦裂頭蚴病患者的臨床資料，包括一般資料、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像結(jié)果、治療和預(yù)后情況。

通過pubmed數(shù)據(jù)庫，輸入關(guān)鍵詞“cerebralsparganosis”，收集所有相關(guān)文獻(xiàn)（近10年，檢索截止日期為2019年4月10號），得到所有關(guān)于腦裂頭蚴病的報(bào)道。采用描述性統(tǒng)計(jì)對符合條件的所有病例從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

9例患者中，男5例，女4例；確診年齡為11～47歲，平均年齡（25.0±10.9）歲；首發(fā)癥狀平均年齡為（20.9+10.7）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作8例（88.9%），輕癱3例（33.3%），頭痛2例（22.2%），記憶力下降2例（22.2%），頭暈1例（11.1%）。追溯病史，部分患者回憶在病程早期存在頭痛、頭暈一過性癥狀，但多忽視。8例患者來自農(nóng)村。9例均無家族聚集發(fā)病史。僅1例有明確食用煮熟蛙及蛇類食物病史。其中1例伴有HIV感染，確診時服用雞尾酒療法。9例患者臨床資料見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

9例患者均進(jìn)行血和腦脊液的抗體檢查。其中7例血嗜酸性粒細(xì)胞百分比在正常范圍（77.8%），1例升高（11.1%），1例減低（11.1%）。血白細(xì)胞＜4.0×109/L者1例（11.1%），為HIV感染患者。腦脊液細(xì)胞數(shù)正常范圍7例（77.8%），升高2例（22.2%），總蛋白＞450 mg/L者3例（33.3%），免疫全套中l(wèi)gG升高3例（33.3%），lgM升高1例（11.1%），lgA升高6例（66.7%）。血清裂頭蚴抗體陽性者9例（100%），血及腦脊液均陽性者7例（77.8%）。

2.3 影像學(xué)檢查

所有患者均進(jìn)行了肺部CT及腹部超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)顱外感染證據(jù)。7例患者在病程不同時段行頭部CT檢查，9例患者均進(jìn)行了2次以上的頭部MRI平掃及增強(qiáng)檢查。5例患者行頭部磁共振波譜成像（magnetic resonance imaging spectroscopy，MRS），4例患者行頭部彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。CT掃描結(jié)果顯示低密度腫塊狀病變，結(jié)節(jié)樣等密度病灶伴灶周水腫，可有單發(fā)或多發(fā)小點(diǎn)狀鈣化灶，見圖1A。首次發(fā)病時9例患者中單側(cè)強(qiáng)化孤立病灶者6例（66.7%），多發(fā)強(qiáng)化病灶者2例（22.2%）。5例復(fù)發(fā)患者中對側(cè)復(fù)發(fā)患者2例（22.2%），同側(cè)復(fù)發(fā)患者3例（33.3%），幕上病灶8例（88.9%），幕上幕下均有病灶1例（11.1%）?；颊卟≡钪饕奂邦~頂葉為主6例（66.7%），累及顳葉3例（33.3%），胼胝體1例（11.1%），小腦1例（11.1%）。頭顱MRI病灶表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號，見圖1B；T2加權(quán)像高信號，見圖1C。增強(qiáng)MRI顯示9例患者病灶呈小環(huán)狀強(qiáng)化，見圖1D；典型者表現(xiàn)病灶呈隧道樣強(qiáng)化，見圖1E，特別在矢狀位和冠狀位明顯。DWI掃描顯示局部彌散受限呈高信號；MRS成像顯示Cho峰升高，NAA峰無顯著升高或降低，Cho/NAA升高，提示感染性病變，可與腫瘤性病變鑒別。HIV感染患者病MRI特點(diǎn)無特殊，病灶顯示為雙側(cè)病灶，單側(cè)多發(fā)強(qiáng)化病灶。此外，隨訪MRI發(fā)現(xiàn)5例患者存在新舊病灶遷移，病灶可遷移同側(cè)以及對側(cè)，以額葉為主，見圖1F-I。

圖2 本組腦曼氏裂頭蚴病患者的CT和MRI影像

2.4 治療及隨訪

8例（88.9%）患者行吡喹酮驅(qū)蟲（20 mg/kg/d×9 d）治療，驅(qū)蟲療程為4～7個療程，其中2例（22.2%）在吡喹酮驅(qū)蟲治療后行手術(shù)取蟲治療；1例因伴隨HIV感染未行治療；2例因誤診膠質(zhì)瘤行手術(shù)治療；2例確診后行手術(shù)治療。所有治療患者在治療結(jié)束后T2像上病灶基本消退，強(qiáng)化病灶消失。8例患者長期服用抗癲癇藥物。隨訪時間為3～80個月，5例（55.6%）（吡喹酮/吡喹酮+手術(shù)）在治療后有癲癇發(fā)作及影像學(xué)證據(jù)的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次行吡喹酮驅(qū)蟲治療。

2.5 文獻(xiàn)分析

通過關(guān)鍵詞“cerebralsparganosis”共收集所有相關(guān)文獻(xiàn)51篇（不包含綜述），經(jīng)分析后除外抗體檢測、手術(shù)方式、顱外病變文獻(xiàn)，共收集可分析文獻(xiàn)24篇，其中病例報(bào)道13篇。文獻(xiàn)中關(guān)注臨床特點(diǎn)病例190例（兒童病例30例，脊髓及眼眶病例各1例），影像學(xué)特點(diǎn)分析病例64例。結(jié)果顯示，腦裂頭蚴臨床表現(xiàn)主要為：癲癇（76.9%）、肢體無力（53.8%）、頭痛（42.3%）。同時文獻(xiàn)分析顯示腦裂頭蚴病治療推薦大劑量長療程吡喹酮及手術(shù)治療，亦有文獻(xiàn)提示大劑量長療程吡喹酮治療（50 mg/kg/d）與手術(shù)治療預(yù)后差異不大，且吡喹酮治療除可控制的過敏反應(yīng)外，并發(fā)癥較少[7,8]。典型影像學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率為環(huán)形強(qiáng)化（58.3%～92.3%）、隧道征（41.7%～53.8%）、病灶遷移（21.4%～58.3%）。

3討論

人體感染裂頭蚴的途徑有2種，裂頭蚴或原尾蚴經(jīng)皮膚、黏膜侵入，或者誤食裂頭蚴或原尾蚴[1,9]。我國河南等地區(qū)有生食蝌蚪“敗火”習(xí)俗，裂頭蚴曾高發(fā)。隨著生活水平以及衛(wèi)生意識的提高，裂頭蚴發(fā)病率下降，且感染患者飲用生水及食用或外敷接觸蛙、蛇等既往史不典型，本組中僅1例患者有明確食用蛙及蛇類食物，為自行煮熟后食用。既往研究中顯示患者多為年輕人[10]，本研究中患者平均確診年齡為（25.0±10.9）歲，與既往研究相符。

本組腦裂頭蚴病患者主要表現(xiàn)為癲癇、輕癱及頭痛，與既往研究相似[4,5]。癲癇發(fā)作是腦裂頭蚴病患者的主要就診原因，本組患者癲癇發(fā)作首診比達(dá)88.9%，這與裂頭蚴病灶通常位于額頂葉為主有關(guān)。本組患者中首診伴有頭痛患者僅2例（22.2%），比例略低于既往研究[4,10]。其原因可能為腦裂頭蚴病患者的早期隱襲性頭痛未得到患者重視，因而未就診。既往文獻(xiàn)報(bào)道記憶下降癥狀較少，本組9例患者中有2例伴有記憶下降，其中1例外院初診為癲癇，癲癇發(fā)作長期控制差，經(jīng)13年才至我院確診；另一例患者年齡為47歲，記憶下降可能與長期癲癇發(fā)作及年齡有關(guān)。

本組患者中血清裂頭蚴抗體陽性率100%，血及腦脊液抗體均為陽性率77.7%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測曼裂頭蚴感染的敏感度為85.7%～100%相符[11]。血嗜酸粒細(xì)胞增高是寄生蟲感染的有利證據(jù)，國內(nèi)既往亦有研究顯示外周血嗜酸粒細(xì)胞增高＞5%者占42.9%[10]，但本組研究中，9例患者中7例血嗜酸性粒細(xì)胞百分比在正常范圍（77.8%），僅1例升高（11.1%），1例減低（11.1%）。外周血白細(xì)胞對裂頭蚴診斷無明確意義。

腰椎穿刺檢查可幫助腦裂頭蚴患者完善腦脊液內(nèi)裂頭蚴抗體檢測，且有助于鑒別于其他顱內(nèi)疾病。但腦脊液常規(guī)及生化檢測對腦裂頭蚴診斷幫助不大。本組研究中，9例患者中7例（77.8%）腦脊液細(xì)胞數(shù)正常范圍，6例（66.7%）總蛋白正常范圍，但腦脊液免疫指標(biāo)中有6例升高（66.7%），可幫助診斷及鑒別于其他顱內(nèi)感染類疾病。

表1 9例腦裂頭蚴病患者的臨床特點(diǎn)

MRI平掃及增強(qiáng)檢查，尤其是多發(fā)小環(huán)狀強(qiáng)化（繩結(jié)征）、隧道樣強(qiáng)化（隧道征）病灶遷移，結(jié)合臨床表現(xiàn)及抗體檢測，有助于最終診斷腦裂頭蚴感染。所有裂頭蚴患者均建議治療前及治療后完善MRI平掃及增強(qiáng)掃描。DWI掃描顯示局部彌散受限呈高信號，MRS成像顯示Cho峰升高，NAA峰無顯著升高或降低，Cho/NAA升高，提示感染性病變，可與腫瘤性病變鑒別。對于診斷不明確患者，DWI及MRS成像亦有必要。

既往認(rèn)為腦裂頭蚴患者治療應(yīng)以手術(shù)切除為主，但本組患者中，2例確診后行吡喹酮+手術(shù)治療患者、1例誤診為膠質(zhì)瘤行切除術(shù)患者以及2例單純吡喹酮驅(qū)蟲患者（驅(qū)蟲療程＞4次）均有臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的復(fù)發(fā)，提示裂頭蚴治療效果差，復(fù)發(fā)患者均再次行吡喹酮驅(qū)蟲治療，治療仍有效。近期有研究顯示對于無法手術(shù)的腦裂頭蚴患者行大劑量吡喹酮驅(qū)蟲治療效果好[7,8]，大劑量長療程吡喹酮治療與手術(shù)治療預(yù)后差異不大，結(jié)合本組患者高復(fù)發(fā)率，也提示可能需要大劑量長療程驅(qū)蟲治療。我們建議腦裂頭蚴患者行長療程的驅(qū)蟲治療以及手術(shù)切除治療，并定期行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，以確認(rèn)強(qiáng)化病灶消失，減少復(fù)發(fā)。當(dāng)然，吡喹酮治療腦裂頭蚴病的臨床有效性仍需大樣本及長期隨訪研究。

綜上所述，腦裂頭蚴患者多以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀就診，早期一過性頭痛等易被忽略。實(shí)驗(yàn)室檢查中外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高可不典型，腦脊液常規(guī)及生化亦可正常。其影像學(xué)典型特征為多發(fā)小環(huán)狀強(qiáng)化（繩結(jié)征）、隧道樣強(qiáng)化（隧道征）及病灶遷移。目前腦裂頭蚴的治療仍有爭議，對于無法手術(shù)病例建議大劑量長療程吡喹酮治療。