何金華，覃蓉，王益梅，袁麗平，熊裕娟，周洪濤

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群。除運(yùn)動(dòng)障礙外，CP患兒常伴有感覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[1]。痙攣型偏癱型CP患兒患側(cè)上肢肌力、肌張力、感覺(jué)、協(xié)調(diào)及精細(xì)動(dòng)作等方面有不同程度的異常改變，患兒使用患側(cè)上肢減少甚至不使用，形成“習(xí)得性廢用”。作業(yè)療法及強(qiáng)制性誘導(dǎo)手技等多種方法有一定療效，但由于上肢局部肌肉痙攣未緩解或解除，療效均欠理想。本研究采用A型肉毒毒素對(duì)患肢局部痙攣肌肉進(jìn)行注射，緩解肌肉痙攣后再進(jìn)行作業(yè)療法治療，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年6月我康復(fù)中心診治痙攣型偏癱CP患兒64例，其中男48例，女16例；年齡2.5～6.2歲，平均年齡3.7歲。診斷符合2015年中國(guó)腦癱康復(fù)指南診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量（gross motor function measure，GMFM）量表對(duì)患兒進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)家屬意愿分為康復(fù)組（僅接受作業(yè)治療）和聯(lián)合組（接受A型肉毒毒素注射及作業(yè)治療），2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法

2組患兒均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能及強(qiáng)制性誘導(dǎo)訓(xùn)練，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行作業(yè)療法，聯(lián)合組進(jìn)行A型肉毒毒素注射及作業(yè)療法治療。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 為一對(duì)一運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，如傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)及牽伸訓(xùn)練，拇指關(guān)鍵點(diǎn)控制，上肢肌肉力量訓(xùn)練，手指的指力訓(xùn)練等；30 min/次，1次/d，5次/周，3月為一療程。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)制性誘導(dǎo)手技進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每天限制健手活動(dòng)，強(qiáng)制引導(dǎo)患手活動(dòng)3～4 h。

1.2.2 作業(yè)療法 根據(jù)感覺(jué)再教育的原理，進(jìn)行大量感覺(jué)刺激訓(xùn)練如按摩球、毛刷、算盤(pán)珠、砂粒等；根據(jù)患兒上肢功能發(fā)育及障礙程度不同，進(jìn)行相應(yīng)的被動(dòng)和主動(dòng)抓握、抓物、手-眼-口協(xié)調(diào)、物體交換、精細(xì)捏拿、定點(diǎn)投擲及雙手協(xié)調(diào)訓(xùn)練，進(jìn)行上肢肌肉力量訓(xùn)練；以任務(wù)為導(dǎo)向配合或獨(dú)立進(jìn)食、洗漱、穿脫衣襪、如廁等日常生活動(dòng)作訓(xùn)練；30 min/次，1 次/d，3月為一療程。

1.2.3 肉毒毒素注射治療 聯(lián)合組患兒均接受注射前評(píng)估，家屬簽署同意書(shū)。A型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制藥廠(chǎng)）100 U/支，根據(jù)患兒偏癱上肢肌肉大小、痙攣及功能障礙程度，注射劑量0.2～5 U/kg[2]。主要注射部位為肱二頭肌、旋前圓肌、指淺屈肌和拇內(nèi)收肌等。治療助手固定患兒的注射上肢，采用外周神經(jīng)電刺激治療儀進(jìn)行注射位點(diǎn)定位（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，SY-708A型），絡(luò)合碘常規(guī)消毒，用1 mL注射器抽取配置好的肉毒毒素藥液進(jìn)行注射，注射時(shí)注意回抽，消毒注射位點(diǎn)皮膚并嚴(yán)密觀察0.5 h。注射后第2天進(jìn)行偏癱上肢功能訓(xùn)練。

1.2.4 評(píng)定方法 ①采用Carroll上肢功能評(píng)定方法[3]，于治療前后進(jìn)行手功能評(píng)定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：全部不能完成；1分，只能完成一部分；2分：能完成，但動(dòng)作緩慢或笨拙；3分：能正確完成。右利手總分99分，左手總分96。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：提高＞15分為顯效，5～14分為有效，＜4分為無(wú)效[4]。②采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）[5]對(duì)3歲以上患兒進(jìn)行日常生活能力評(píng)估，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活能力越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療前，2組Carroll上肢功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組Carroll上肢功能評(píng)分均高于同組治療前，且聯(lián)合組高于康復(fù)組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組偏癱患肢Carroll上肢功能評(píng)分比較（分,±s）

表2 2組偏癱患肢Carroll上肢功能評(píng)分比較（分,±s）

組別康復(fù)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)2539治療前12.5±5.613.5±5.70.715＞0.05治療后20.0±7.125.5±6.73.043＜0.01 t值8.18317.192 P值＜0.01＜0.01

治療前，2組MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組MBI評(píng)分均高于同組治療前，且聯(lián)合組高于康復(fù)組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組3歲以上患兒MBI比較（分,±s）

表3 2組3歲以上患兒MBI比較（分,±s）

組別康復(fù)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)2130治療前57.4±4.460.2±6.21.767＞0.05治療后65.7±4.074.2±4.96.516＜0.01 t值13.22923.084 P值＜0.01＜0.01

聯(lián)合組患兒上肢功能改善總有效率82.1%，高于康復(fù)組的總有效率60%（χ2=4.187，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患兒臨床療效比較

3討論

CP是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，導(dǎo)致患兒不同程度運(yùn)動(dòng)殘疾?？煞譃榀d攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型及混合型，而痙攣型偏癱是各型腦癱中病情較輕、預(yù)后較好的類(lèi)型。但在疾病早期，站立行走的影響偏大，家長(zhǎng)往往注重患兒下肢功能改善訓(xùn)練，而由于患兒年齡小，上肢功能發(fā)育及雙手操作日常生活能力偏差，家長(zhǎng)容易忽視，加上患兒理解及配合程度差，導(dǎo)致上肢功能建立和改善較差。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和多種形式作業(yè)療法對(duì)CP偏癱患兒的上肢功能恢復(fù)有一定療效。本研究康復(fù)組患兒在作業(yè)療法治療3個(gè)月后，上肢功能得到一定改善，臨床治療有效率為60%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6-9]，提示手的早期感覺(jué)教育及以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)橹鞯纳现鳂I(yè)療法是治療偏癱患兒的有效方法之一。

A型肉毒毒素由肉毒桿菌在厭氧環(huán)境下產(chǎn)生一種極強(qiáng)雙鏈結(jié)構(gòu)外毒素，常以神經(jīng)毒素、血凝素蛋白、非血凝素蛋白的復(fù)合體形式存在，其中神經(jīng)毒素具有較高嗜神經(jīng)特性，由一條輕鏈和一條重鏈組成，通過(guò)重鏈C端與神經(jīng)終板的突觸前膜受體結(jié)合，介導(dǎo)輕鏈進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮C肽酶內(nèi)切作用，在神經(jīng)肌肉接頭處阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和抑制乙酰膽堿釋放，形成化學(xué)性失神經(jīng)支配，抑制肌肉收縮，形成神經(jīng)肌肉持久性可逆性遲緩性癱瘓[10,11]，緩解肌肉痙攣。目前已應(yīng)用于肌張力障礙及痙攣性疾病的治療，可明顯緩解痙攣型雙癱CP患兒內(nèi)收肌群及小腿三頭肌痙攣程度，改善典型剪刀足及尖足等異常姿勢(shì)及步態(tài)[12-14]，提高患兒的粗大運(yùn)動(dòng)能力[15,16]。

本研究使用A型肉毒毒素緩解痙攣?zhàn)饔?，同時(shí)配合以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)橹鞯淖鳂I(yè)療法進(jìn)行上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，采用Carroll上肢功能評(píng)分變化評(píng)估上肢精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)性改善情況，結(jié)果顯示聯(lián)合組患兒上肢功能評(píng)分明顯高于康復(fù)組（P＜0.05），提示A型肉毒毒素注射后偏癱患兒上肢肌肉痙攣緩解有利于加強(qiáng)手功能訓(xùn)練，有利于上肢屈肘動(dòng)作、前臂旋后、腕的背伸的完成，尤其手指的屈伸精細(xì)捏拿動(dòng)作完成。MBI指數(shù)評(píng)分變化也提示，治療后聯(lián)合組患兒上肢MBI指數(shù)明顯高于康復(fù)組（P＜0.05）；聯(lián)合組患兒日常生活能力得到明顯改善，聯(lián)合組上肢功能評(píng)分臨床改善的有效率為84.6%，明顯高于康復(fù)組的60%（P＜0.05），說(shuō)明采用A型肉毒毒素緩解偏癱上肢局部肌肉痙攣后再進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向作業(yè)訓(xùn)練療效顯著，值得臨床借鑒。