羊潔，劉英，馮建華

遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位時(shí)限（distal compound muscle action potential duration，DCMAPD）是反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能同步性的指標(biāo)。在脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病變中，部分性髓鞘脫失導(dǎo)致同一神經(jīng)內(nèi)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度不一致，即傳導(dǎo)同步性下降，出現(xiàn)DCMAPD延長(zhǎng)。在反映脫髓鞘病變方面，DCMAPD比遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期（distal motor latency，DML）和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）更為敏感，因?yàn)楹髢烧邇H反映神經(jīng)纖維中最快傳導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)功能，而DCMAPD反映的是神經(jīng)束中所有具有傳導(dǎo)能力的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能。國(guó)內(nèi)尚無(wú)DCMAPD定量測(cè)定的研究，國(guó)外研究數(shù)據(jù)多數(shù)是在歐美人群中得出[1-6]。本研究擬通過(guò)探索定量檢測(cè)正常國(guó)人的DCMAPD，了解該項(xiàng)指標(biāo)的特性。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取健康志愿者120例，其中男56例，年齡20～81歲，平均年齡（48.1±17.7）歲；女64例，年齡21～77歲，平均年齡（49.6±15.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀和體征；常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)正常；無(wú)其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 儀器與測(cè)試條件 采用Keypoint workstation肌電圖及誘發(fā)電位儀（Alpine Biomed Corporation），帶通20 Hz～10 kHz，掃描速度2 ms/格，靈敏度5 mV/格，刺激頻率1 Hz，刺激時(shí)限0.2 ms。分別檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)。檢查時(shí)室溫27～30℃，保證患者皮膚溫度＞32℃。

1.2.2 檢測(cè)方法 常規(guī)法[7]檢測(cè)周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)：采用可粘式表面電極，記錄電極分別置于拇短展肌、小指展肌、趾短伸肌和踇展肌肌腹，參考電極置于相應(yīng)肌肉的肌腱處，接地電極置于參考電極與刺激器之間，分別于腕部正中（最遠(yuǎn)端腕皺褶線(xiàn)上方1 cm處，橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱間）、腕部尺側(cè)（腕皺褶處，緊靠尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)或外側(cè)）、踝部（趾長(zhǎng)伸肌和踇長(zhǎng)伸肌肌腱間）、內(nèi)踝后方，依次檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)。

1.2.3 DCMAPD的測(cè)定 在500 μV/cm的靈敏度條件下手動(dòng)測(cè)量DCMAPD[1,8,9]。具體方法為：第1個(gè)負(fù)向波偏離基線(xiàn)處定位起始點(diǎn)，最后1個(gè)負(fù)向波回到基線(xiàn)處定位終點(diǎn)，起始點(diǎn)和終點(diǎn)之間的時(shí)間為DCMAPD。最后的正向波不計(jì)入DCMAPD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示；同名神經(jīng)各年齡組DCMAPD差異比較采用單因素方差分析，同名神經(jīng)男女性別間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各年齡組間DCMAPD比較

將健康志愿者按照年齡分為6組，即20～29歲組、30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、≥70歲組，每組20例。單因素方差分析結(jié)果顯示，4條神經(jīng)DCMAPD在不同年齡組間差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；多重比較僅正中神經(jīng)20～29歲組與40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、≥70歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組同名神經(jīng)DCMAPD（ms,±s）

表1 不同年齡組同名神經(jīng)DCMAPD（ms,±s）

組別20～29歲組30～39歲組40～49歲組50～59歲組60～69歲組≥70歲組F值P值例數(shù)202020202020男/女10/1010/108/129/1111/99/11正中神經(jīng)4.95±0.60(n=20)5.24±0.61(n=19)5.45±0.62(n=20)5.40±0.61(n=22)5.38±0.70(n=19)5.42±0.53(n=20)1.8960.100尺神經(jīng)5.46±0.82(n=20)5.68±0.82(n=19)5.64±0.77(n=20)5.51±0.77(n=22)5.61±0.55(n=19)5.49±11.7(n=20)0.2290.949脛神經(jīng)6.00±1.27(n=20)5.73±0.68(n=22)5.72±0.94(n=20)55.8±0.54(n=19)5.53±0.83(n=21)5.55±0.73(n=20)0.8240.535腓神經(jīng)5.43±0.88(n=20)4.96±0.72(n=22)5.09±1.05(n=20)4.84±0.69(n=19)5.21±0.93(n=21)5.52±1.35(n=20)1.5080.193

2.2 不同性別間DCMAPD比較

分別對(duì)4條神經(jīng)不同性別組間DCMAPD進(jìn)行比較，結(jié)果顯示同名神經(jīng)不同性別組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 同名神經(jīng)男女性別間DCMAPD比較結(jié)果

3討論

神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)是評(píng)估周?chē)窠?jīng)功能的重要檢測(cè)手段，尤其對(duì)于脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病變的診斷，具有不可替代的重要作用。常用的提示脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病變的神經(jīng)傳導(dǎo)指標(biāo)包括：DML延長(zhǎng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）減慢、傳導(dǎo)阻滯（conduction block，CB）以及波形離散（temporal dispersion，TD）等，其中DML和NCV是以定量測(cè)量得出具體數(shù)值來(lái)進(jìn)行分析，而CB和TD兩者僅通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)、近端刺激所得到的波形數(shù)據(jù)進(jìn)行比較來(lái)判斷。事實(shí)上，TD是針對(duì)脫髓鞘性病變?cè)u(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)，其對(duì)應(yīng)的量化參數(shù)即DCMAPD，國(guó)外已有諸多相關(guān)定量研究[10,11]，并證實(shí)其在脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病變的鑒別診斷中的具較高的敏感度和特異度。

當(dāng)僅有部分神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘性病變時(shí)，神經(jīng)束內(nèi)健存的神經(jīng)纖維仍保留了正常的傳導(dǎo)功能，這時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)同步性下降，在神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中可以從形態(tài)上看到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波形離散，用定量指標(biāo)來(lái)描述這一現(xiàn)象即為DCMAPD延長(zhǎng)。DCMAPD反映的是神經(jīng)束內(nèi)所有神經(jīng)纖維（包括快纖維和慢纖維）的整體傳導(dǎo)功能。既往常用的脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病變的量化指標(biāo)如DML、MCV，僅反映了神經(jīng)束中最快傳導(dǎo)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)狀態(tài)，當(dāng)病變尚未達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí)，只要神經(jīng)束中尚存在部分快纖維，即使其余纖維（包括慢纖維和部分快纖維）損害明顯，DML和MCV都可在正常范圍，只有＞75%的大纖維丟失或傳導(dǎo)減慢，兩者才會(huì)出現(xiàn)明顯異常[12]，這使得DML、MCV對(duì)脫髓鞘疾病診斷的敏感度受到影響。

目前國(guó)外諸多研究已將DCMAPD的定量檢測(cè)結(jié)果作為診斷脫髓鞘性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并認(rèn)為該指標(biāo)可以提高這類(lèi)疾病診斷的敏感性和特異性[13-15]，并給出了相應(yīng)的診斷參考值。但套用國(guó)外數(shù)據(jù)時(shí)不可行，原因包括：①現(xiàn)有數(shù)據(jù)均為歐美人群中采集數(shù)據(jù)所得，人種差異可能影響檢測(cè)結(jié)果。②國(guó)外神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)高通濾波設(shè)置與國(guó)內(nèi)有所不同，歐洲常用5 Hz、10 Hz，國(guó)內(nèi)多用20 Hz，不同高通濾波狀態(tài)下，DCMAPD數(shù)值有顯著差異[16,17]。建立國(guó)人自己的DCMAPD數(shù)據(jù)資料具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于DCMAPD定量檢測(cè)尚未見(jiàn)報(bào)道，亦尚無(wú)適用于我國(guó)人群的參考值資料。

本研究根據(jù)既往研究中的檢測(cè)方法[1,3,4]，手動(dòng)測(cè)量健康成年人的DCMAPD數(shù)值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同名運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DCMAPD測(cè)值在不同性別組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在確定診斷閾值時(shí)可不予區(qū)分。這與國(guó)外既往類(lèi)似研究相符[2,18]。所檢4條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DCMAPD測(cè)值在不同年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），多重比較僅正中神經(jīng)20～29歲組與40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、≥70歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。考慮是由于隨著年齡的增加，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，而神經(jīng)束中各神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度減慢的程度不同，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度的同步性下降，進(jìn)而出現(xiàn)DCMAPD延長(zhǎng)，但這一年齡相關(guān)的改變相對(duì)輕微，僅在最小年齡組（A組）和較大年齡組（C、D、E、F組）兩兩比較時(shí)出現(xiàn)。但年齡對(duì)DCMAPD的影響尚無(wú)肯定公認(rèn)的結(jié)果[19,20]。有必要在后期的研究中針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行更大樣本的深入研究。

在檢測(cè)操作方面，DCMAPD起、止點(diǎn)分別定義為CMAP第1個(gè)負(fù)向波離開(kāi)基線(xiàn)處和最后1個(gè)負(fù)向波回到基線(xiàn)處，為了確保DCMAPD測(cè)量的準(zhǔn)確性，首先要盡可能保證基線(xiàn)平穩(wěn)，減少刺激偽跡的產(chǎn)生，這就要求操作者具有較好的操作經(jīng)驗(yàn)，關(guān)注操作過(guò)程中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，如表面電極放置位置、刺激器陰極和陽(yáng)極作用于刺激部位的壓力須平衡、接地電極要始終放置在刺激電極與記錄電極之間、保持刺激器陰極位置不動(dòng)而適當(dāng)旋轉(zhuǎn)陽(yáng)極的方向等。此外，DCMAPD起止點(diǎn)的確定需要在0.5 mV/D的靈敏度條件下完成[4]，以確保起止點(diǎn)標(biāo)定的準(zhǔn)確性。

本研究納入病例數(shù)有限，且可能存在區(qū)域局限性。在后期工作中，可增大樣本量，并針對(duì)不同的周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)行深入研究，以提高這類(lèi)疾病的診斷能力。