張文娟，陳蓓蓓，沈晨曦，劉永紅

誘發(fā)試驗是誘發(fā)或強化癲癇性電活動的必要手段，可以提高腦電圖（electroencephalogram，EEG）的診斷陽性率。過度換氣（hyperventilation，HV）誘發(fā)試驗簡便易行，臨床應用最為廣泛[1]。HV最常見可誘發(fā)雙側(cè)對稱同步3 Hz棘慢波節(jié)律暴發(fā)，即對典型全面性失神癲癇發(fā)作最敏感。但鮮有報道HV誘發(fā)局灶性癲癇樣放電或局灶性癲癇發(fā)作患者的臨床及電生理特征。本院腦電監(jiān)測中心2016年5月至2019年5月監(jiān)測到6例HV誘發(fā)局灶性癲癇發(fā)作的患者，現(xiàn)對其臨床和腦電特征報道如下。

1臨床資料

病例1.患者，女，43歲。主因“發(fā)作性愣神、幻覺4年”于2016年5月就診。家屬訴患者于4年前出現(xiàn)發(fā)作性愣神、幻覺，自述“看見不存在的人或事情”，10 s緩解。外院查頭顱MRI、EEG正常。就診本院行EEG檢查提示：發(fā)作間期未見異常波發(fā)放。HV過程1 min后EEG背景腦波→各導腦波低平，伴有肌電干擾偽跡→左側(cè)前額導棘波節(jié)律→左側(cè)前額、額導單、連發(fā)棘慢綜合波→各導慢波活動（左側(cè)枕、前、中、后顳導顯），后逐漸恢復背景腦波。同步癥狀為HV異常波發(fā)放幾乎同時患者出現(xiàn)左手捂眼動作，問之可答，自訴腦內(nèi)有“看電影、夢境感”，20 s緩解。給與卡馬西平治療。患者12月未有癲癇發(fā)作。

病例2.患者，男，30歲。主因“發(fā)作性意識不清伴肢體抽搐15 d”于2016年11月就診。患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)肢體抽搐、呼之不應，持續(xù)8 min緩解，意識恢復。至今共發(fā)作1次。外院頭顱CT提示左側(cè)額葉軟化灶。我院進行24 h長程視頻EEG提示：清醒期右側(cè)前額、前顳導可見少量θ波。HV 2 min時，腦電顯示右側(cè)前額、前顳導可見慢波活動增多，且延遲消失，HV結束后4 min后恢復背景腦波?；颊咴VHV過程中出現(xiàn)陣發(fā)性反應變慢，數(shù)分鐘緩解。平日患者有類似癥狀。考慮診斷為癲癇。給予奧卡西平治療后隨訪6月，未再出現(xiàn)上述發(fā)作。

病例3.男，18歲，主因“發(fā)作性四肢抽搐伴意識不清10年”于2017年3月就診?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)跌倒，繼而出現(xiàn)四肢抽搐、呼之不應，持續(xù)1 min緩解，每月出現(xiàn)3～4次?；颊咴V發(fā)作前有視物模糊。本院行24 h視頻EEG監(jiān)測提示：清醒及睡眠期，枕、后顳、中線枕導可見較多量尖慢、棘慢綜合波發(fā)放。HV試驗2.5 min時EEG為左側(cè)枕、后顳、中線枕導中幅θ節(jié)律，見圖1；10 s后患者深呼吸動作停止，低頭，身體向右傾倒→左側(cè)枕、后顳、中線枕導后尖、棘波→復合性慢波→各導多形性慢波→逐漸緩解。后患者訴，發(fā)作開始視物模糊，后出現(xiàn)意識不清。診斷為癲癇，逐漸調(diào)整藥物為奧卡西平、左乙拉西坦治療。隨訪6月，訴癥狀緩解明顯，只偶有陣發(fā)性視物模糊。

圖1 病例3患者EEG

病例4.患者，男，29歲，主因“發(fā)作性意識不清、四肢強直3月”于2017年9月就診。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)意識不清，數(shù)分鐘緩解。20 d前酒后再次出現(xiàn)發(fā)作性意識不清、四肢強直，伴有雙眼上翻，持續(xù)1 min緩解，至今共發(fā)作4次。本院行EEG監(jiān)測提示：睡眠期左側(cè)前、中、后顳導可見少量單發(fā)尖波、尖慢綜合波發(fā)放。HV過程中2 min時左側(cè)前、中、后顳、前額、額導起始至各導4～5 Hz θ節(jié)律→擴散至各導，夾雜尖、棘慢節(jié)律→逐漸恢復清醒背景腦波。HV誘發(fā)試驗2.5 min時可見患者出現(xiàn)身體向右側(cè)扭轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)右側(cè)上肢強直，繼而全身強直陣攣發(fā)作，2 min緩解?；颊咴V平日偶有短暫恐懼感、心慌癥狀，數(shù)秒緩解。診斷為癲癇。給予奧卡西平治療。隨訪3月，訴偶有心慌癥狀，未再有其他發(fā)作。

病例5.男，13歲，主因“發(fā)作性精神行為異常5年”于2018年2月就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)不自主發(fā)笑、尖叫、手舞足蹈等癥狀，呼之不應，每天發(fā)作約10余次。外院頭顱MRI提示左側(cè)額葉軟化灶形成。本院行視頻EEG檢查提示：清醒及睡眠期右側(cè)前額、額、前顳導可見陣發(fā)性3～5 Hz慢波活動，及較多量單、連發(fā)尖、棘波發(fā)放。HV誘發(fā)試驗2 min時右側(cè)前額、前顳導至各導5～2 Hz慢波節(jié)律→各導慢波重疊尖、棘波（右側(cè)前額、前顳導顯），逐漸恢復清醒背景腦波，見圖2。HV誘發(fā)試驗異常波發(fā)放幾乎同時可見患兒出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜，深呼吸動作停止，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，雙手摸索，后出現(xiàn)全身陣攣發(fā)作。診斷為癲癇。給予奧卡西平治療及托吡酯治療。隨訪3月，上述癥狀未再出現(xiàn)。

圖2 病例5患者EEG

病例6.患者，女，10歲，主因“發(fā)作性肢體抽搐、意識不清4月”于2019年3月就診?；颊哂?018年11月寫作業(yè)過程中出現(xiàn)意識不清，雙側(cè)肢體抽搐，持續(xù)約20 s左右緩解。至今共發(fā)作5～6次。頭顱MRI未見明顯異常。本院行視頻EEG提示：右側(cè)前額、額、前顳導可見少量尖波、尖慢、棘慢綜合波發(fā)放。同步EEG為HV 3 min時背景腦波低平→右側(cè)前額、額導3～4 Hz慢波活動并向各導擴散，隨后出現(xiàn)各導大量肌電干擾偽跡、極高幅尖、棘慢節(jié)律，頻率逐漸減慢→各導1～4 Hz慢波活動（右側(cè)前額、額導顯），后逐漸恢復背景腦波。HV異常節(jié)律波發(fā)放1 s后可見患者動作停止，目光呆滯→頭、眼向左側(cè)偏轉(zhuǎn)→繼而出現(xiàn)雙側(cè)強直-陣攣發(fā)作。診斷為癲癇。給予奧卡西平治療。隨訪2月，有1次臨床發(fā)作。

2討論

睜閉眼誘發(fā)試驗、HV誘發(fā)試驗、間斷閃光刺激誘發(fā)試驗是EEG監(jiān)測過程中常用的誘發(fā)手段。HV因其簡單、經(jīng)濟的特性，最為常用，有利于提高常規(guī)EEG陽性率[2]。HV誘發(fā)試驗主要誘發(fā)的是全面性典型失神癲癇的患者，多為兒童患者。但是關于HV誘發(fā)的局灶性癲癇鮮有報道。

本組6例HV誘發(fā)的局灶性癲癇發(fā)作的患者，男女比例為4∶2，起病年齡8～39歲，平均年齡為（20.8±12.3）歲；均為局灶性癲癇患者，根據(jù)其臨床癥狀及異常波放電的部位，額葉癲癇4例、顳葉癲癇1例、枕葉癲癇1例。上述患者在HV過程中，均出現(xiàn)了臨床發(fā)作，以知覺障礙、感覺發(fā)作、局灶進展為雙側(cè)強直陣攣發(fā)作為主。

HV誘發(fā)異常波發(fā)放機制主要為HV導致CO2排出過多，血中CO2低而造成輕度的呼吸性堿中毒，引起腦血管痙攣，腦血流量減少，導致腦組織缺O(jiān)2，從而出現(xiàn)慢波演變，若有潛在性病灶，易誘發(fā)出癲癇病灶的異常放電[3]。本組6例患者HV誘發(fā)導致癲癇發(fā)作的異常電改變最早在HV 1～3 min時出現(xiàn)。因此在HV誘發(fā)過程中，應密切觀察HV誘發(fā)1 min后腦電改變，并及時保護患者。但是與其他誘發(fā)試驗不同，比如閃光刺激誘發(fā)試驗及時停止誘發(fā)刺激即可避免癲癇發(fā)作，在HV誘發(fā)過程中，出現(xiàn)異常波發(fā)放時，即使患者停止進行深呼吸誘發(fā)，也無法阻止其發(fā)作。本組6例患者中，1例為枕葉癲癇，1例為顳葉癲癇，其余4例均為額葉癲癇患者。HV誘發(fā)的癲癇發(fā)作，額葉癲癇患者異常波發(fā)放的幾乎同時或1 s后，即出現(xiàn)了癲癇發(fā)作，發(fā)作類為知覺性障礙、局灶進展為雙側(cè)強直陣攣。而枕葉癲癇患者，異常波出現(xiàn)10 s后出現(xiàn)臨床發(fā)作，顳葉癲癇患者時間更長，30 s后出現(xiàn)可被觀察到臨床發(fā)作。

值得注意的是，HV中出現(xiàn)的慢波，甚至異常波并不都意味著異常。HV中雙側(cè)對稱性慢波無論其波幅高低，出現(xiàn)的時間早晚，成不成節(jié)律，均應視為正常現(xiàn)象[4]。在HV時如果患者偶爾出現(xiàn)棘波、尖波等應結合臨床資料綜合考慮[5]。為此，對于局灶性癲癇的患者在HV過程中，尤其是額葉癲癇患者，1 min后出現(xiàn)的不對稱的慢波或異常波，既需要繼續(xù)觀察，避免誤診，更應密切注意保護患者，避免誘發(fā)癲癇發(fā)作導致受傷。此外，本組6例患者中只有2例在HV誘發(fā)間期EEG監(jiān)測中提示有較多量異常波發(fā)放，其余3例均為清醒或睡眠期，少量異常波或慢波活動，1例患者HV間期未見明顯異常波。但異常波發(fā)放頻繁的癲癇患者，HV過程中誘發(fā)異常波及癲癇發(fā)作并沒有因此而提前出現(xiàn)。因此，監(jiān)測間期頻繁的異常放電并不決定HV誘發(fā)試驗陽性率會升高。

既往研究認為，由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，年齡越小慢波出現(xiàn)的機率越大[6]。因此，HV陽性率在在兒童中最高[7]。但本組6例從年齡構成來看，成人與兒童比例為4∶2。并且2例兒童的HV誘發(fā)的異常波出現(xiàn)時間并沒有比成年患者異常波出現(xiàn)早，相反比較延遲。病例3的患者起病年齡為8歲，在其成年期間（18歲）進行HV誘發(fā)試驗，結果依然為陽性。因此筆者認為對于局灶性癲癇患者，低年齡并不是HV誘發(fā)試驗陽性的決定性因素。

最后，隨訪結果顯示，HV誘發(fā)試驗陽性局灶性癲癇患者，給予合理的抗癲癇藥物治療后，均得到有效控制。上述結果提示HV誘發(fā)試驗陽性的局灶性癲癇對合理的抗癲癇藥物反應較好，即使患者為顳葉癲癇或癥狀性癲癇（盡管多數(shù)顳葉癲癇和癥狀性癲癇為藥物難治性癲癇）。