賈繼明，王起，肖天祎，曹守明，丁勝超，李繼來

在普通人群中，頸動脈狹窄程度＞50%的發(fā)生率為4.2%；在年齡＞70歲人群中，男性這一比例增高至12%，女性增高至7%[1]。頸動脈狹窄側(cè)腦卒中的年發(fā)生率為1%～5%，是缺血性腦卒中的獨立危險因素[2]。頸動脈狹窄的程度、斑塊形態(tài)（穩(wěn)定性）及狹窄部位血栓形成的概率等因素均影響著腦缺血事件的發(fā)生[3,4]。近年來的研究已經(jīng)從對頸動脈狹窄程度和斑塊易損性的結(jié)構(gòu)性研究上升到腦血管儲備等功能性研究。腦血管反應(yīng)性（cerebral vascular reactivity，CVR）可用于評價頸動脈狹窄患者的腦血管儲備能力及其損害情況。動脈到動脈栓塞是頸動脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中的主要發(fā)病機制，檢測到微栓子信號（microembolic signal，MES）是動脈到動脈栓塞的直接證據(jù)。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）是檢測CVR和MES的主要手段。但臨床中能夠用于預(yù)測頸動脈狹窄患者腦缺血性并發(fā)癥的相關(guān)因素仍不明確。本研究擬通過TCD評估癥狀性和無癥狀性頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）狹窄患者的CVR和MES，以期為臨床治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月至2017年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的ICA狹窄患者92例，男52例，女40例；平均年齡（63.32±9.75）歲；根據(jù)是否伴有臨床癥狀分為癥狀組和無癥狀組。無癥狀組37例，男20例，女17例，平均年齡（64.46±9.78）歲；有癥狀組55例，男32例，女23例，平均年齡（62.54±9.75）歲。癥狀性ICA狹窄定義為：6個月內(nèi)有缺血性腦卒中、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或短暫性腦缺血發(fā)作病史。納入標準：單側(cè)動脈粥樣硬化性ICA狹窄≥50%；均經(jīng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和（或）CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）和（或）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）檢查確診；TCD檢測雙側(cè)顳窗透聲好；患者神志清楚，檢查配合，無嚴重心、肺功能不全。排除標準：非動脈粥樣硬化性狹窄者；對側(cè)ICA閉塞或狹窄＞50%；同側(cè)或?qū)?cè)顱內(nèi)血管[大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈、大腦后動脈]閉塞或狹窄＞50%；存在腦栓塞的其他潛在原因，如二尖瓣和（或）主動脈瓣狹窄、機械心臟瓣膜、既往心肌梗死、卵圓孔未閉或其他缺損、房間隔動脈瘤、心臟粘液瘤、左心室或心房血栓、頸動脈夾層或腔內(nèi)血栓形成等；不能耐受CO2吸入試驗。所有研究對象均接受詳細的腦血管病危險因素問卷調(diào)查。2組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝異常、吸煙及飲酒比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 ICA病變檢測 采用Philips公司IE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢測ICA病變，探頭頻率為5 MHz。依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）標準中的ICA狹窄分級，分為ICA狹窄50%～69%組和ICA狹窄≥70%組。根據(jù)斑塊灰度中位數(shù)（GSM），將斑塊分為低回聲（GSM≤25）斑塊組和高回聲（GSM＞25）斑塊組。根據(jù)有無潰瘍斑塊，分為潰瘍性斑塊組和非潰瘍性斑塊組；潰瘍性斑塊定義為表面不光滑，血流充盈不均勻，可發(fā)現(xiàn)潰瘍形成的“火山口”征，彩色多普勒顯示龕影，潰瘍邊緣回聲較低。

1.2.2 微栓子監(jiān)測 用EME公司TC-8080 TCD儀，探頭頻率采用2.0～4.0 MHz，Spencer監(jiān)護頭架固定雙顳，同步探測雙側(cè)MCA，探測深度為45～55 mm，監(jiān)測時間為40 min/次。采用第九屆國際腦血流動力學會議制訂的MES識別標準。

1.2.3 血管儲備參數(shù)檢測 打開數(shù)字TCD QL監(jiān)護軟件，激活CO2測試程序，面罩傳感器孔連接CO2傳感器，試驗過程中患者均佩戴帶有連接CO2傳感器的面罩，可以測量和記錄瞬時呼氣末CO2分壓，然后按照屏氣試驗、過度換氣試驗、恢復(fù)平靜呼吸進行試驗，重復(fù)3次，期間囑患者平臥休息至少5 min。CVR包括：①血管運動反應(yīng)性（vascular motor reactivity，VMR）=[通氣不足過程中的MCA平均流速(Vhypo)-過度通氣過程中的MCA平均流速(Vhyper)]/平靜呼吸時的MCA平均流速(Vnorm)×100%。②腦血流運動儲備（cerebrovascular reserve capacity，CRC）=(Vhypo-Vnorm)/Vnorm·二氧化碳分壓變化(△PaCO2)×100（%/l kPa），代表每kPa呼氣末CO2分壓的速度百分率變化。③屏氣指數(shù)（breath-holding index，BHI）=(Vhypo-Vnorm)/Vnorm×100/屏氣時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 癥狀組與無癥狀組TCD檢查結(jié)果比較

與無癥狀組比較，癥狀組ICA狹窄≥70%以及潰瘍性斑塊發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。2組低回聲斑塊發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 ICA狹窄患者MES檢測結(jié)果

92例患者完善MES檢查，共監(jiān)測到MES 26例，陽性檢出率為28.3%。MES平均檢出數(shù)為（3.38±1.83）個（中位數(shù)3，范圍1～9）。癥狀組、ICA狹窄≥70%組、潰瘍性斑塊組及低回聲斑塊組的MES檢出率較無癥狀組、ICA狹窄50%～69%組、非潰瘍性斑塊組、高回聲斑塊組均增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。癥狀組、ICA狹窄≥70%組、潰瘍性斑塊組及低回聲斑塊組的平均MES檢出數(shù)分別為（3.46±1.89）個、（3.50±2.01）個、（3.87±2.13）個及（4.20±3.11）個，與無癥狀組、ICA狹窄50%～69%組、非潰瘍性斑塊組及高回聲斑塊組的（2.50±0.71）個、（3.13±1.46）個、（2.72±1.10）個及（3.19±1.44）個，差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 癥狀組與無癥狀組TCD檢查結(jié)果比較[例(%)]

表2 ICA狹窄不同特征MES檢出情況[例(%)]

2.3 ICA狹窄不同特征CRV比較

癥狀組VMR、CRC顯著低于非癥狀組（P＜0.05），2組MCA Vmean及BHI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ICA狹窄≥70%組VMR、CRC和BHI顯著低于ICA狹窄50%～69%組（均P＜0.05），2組MCA Vmean差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。潰瘍斑塊組及低回聲斑塊組VMR、CRC、BHI和MCA Vmean較非潰瘍斑塊組及高回聲斑塊組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3討論

頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，動脈到動脈栓塞是頸動脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中的主要發(fā)病機制。TCD檢測到的MES是動脈到動脈栓塞的直接證據(jù)，被證實為是頸動脈斑塊易損性的標志[5]。本研究表明，癥狀性ICA狹窄患者的MES陽性率顯著高于無癥狀性ICA狹窄患者，提示癥狀性ICA狹窄斑塊多不穩(wěn)定。本研究亦發(fā)現(xiàn)，重度ICA狹窄、潰瘍性斑塊、低回聲斑塊患者其MES比例均顯著增高，與Puz等[6]研究相一致。但對于斑塊的超聲特征與MES的關(guān)系，目前仍有爭議。Zuromskis等[7]對197例癥狀性重度（≥70%）頸動脈狹窄患者的研究發(fā)現(xiàn)，MES陽性率與斑塊超聲特征無關(guān)。這些異質(zhì)性的結(jié)論可能與頸動脈超聲對斑塊成份的確定仍存在一定局限性。今后可應(yīng)用高分辨MRI等技術(shù)，對頸動脈斑塊進行更仔細的分類，進一步確認MES與斑塊特征的關(guān)系。

ICA狹窄相關(guān)的腦缺血性事件少數(shù)情況下可因未建立側(cè)支循環(huán)，血流量減少導(dǎo)致遠端低灌注。由于大腦自動調(diào)節(jié)機制的存在，盡管存在ICA狹窄，仍可維持適當?shù)哪X血流量。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在狹窄程度≥70%和＜70%的ICA狹窄患者，其MCA平均血流速度沒有顯著差異。Shakur等[8]亦發(fā)現(xiàn)，MCA血流速度與ICA狹窄程度沒有直接關(guān)聯(lián)。ICA狹窄不直接影響遠端血管的血流動力學，遠端血流可通過側(cè)支循環(huán)進行補償，而不會導(dǎo)致顱內(nèi)血管顯著的血流動力學變化。

CRV是反映腦血管調(diào)節(jié)潛力及衡量腦血管儲備能力的重要指標，與缺血性腦卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)[9,10]。多項研究表明[11,12]，頸動脈血運重建（如頸動脈剝脫術(shù)、頸動脈支架術(shù)后）可改善頸動脈狹窄的CVR。因此，諸多學者認為ICA狹窄患者的CVR與狹窄程度密切相關(guān)。本研究進一步證實重度ICA狹窄患者CVR顯著下降。目前，關(guān)于ICA狹窄的癥狀與CRV之間的關(guān)系仍有爭議。Puz等[6]通過TCD評估癥狀性與非癥狀性ICA狹窄患者CRV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICA狹窄的癥狀與CRV之間無明顯相關(guān)性。而本研究結(jié)果顯示，癥狀組CRV較非癥狀組顯著降低。

表3 ICA狹窄不同特征CRV比較（±s）

表3 ICA狹窄不同特征CRV比較（±s）

注：MCAVmean：大腦中動脈平均流速

項目癥狀是否t值P值狹窄程度50～69%≥70%t值P值潰瘍斑塊是否t值P值斑塊回聲低回聲高回聲t值P值例數(shù)5838465020765541 MCAVmean/(cm/s)45.33±10.8848.53±11.681.3340.18548.17±12.1045.08±10.311.3520.18044.50±9.3247.11±11.700.9210.35944.71±11.7749.05±10.12-1.8950.061 VMR/%0.25±0.100.30±0.122.0930.0390.32±0.110.23±0.094.3200.0000.24±0.090.28±0.111.1760.2430.26±0.120.28±0.10-0.8210.414 CRC/(%/l kPa)11.68±3.8413.77±4.032.5670.01213.84±4.4411.28±3.193.2770.00111.11±3.4312.87±4.111.7560.08212.21±4.0512.91±4.02-0.8440.401 BHI 0.68±0.140.71±0.181.0510.2960.73±0.150.66±0.152.2820.0250.64±0.170.70±0.151.6180.1090.68±0.150.71±0.16-0.9870.326

綜上所述，MES是不穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的標志物，穩(wěn)定頸動脈斑塊是防治動脈至動脈栓塞的重要措施。CVR降低不僅與ICA狹窄程度密切相關(guān)，亦與ICA狹窄的臨床癥狀相關(guān)。應(yīng)用TCD聯(lián)合檢測CRV及MES，有利于指導(dǎo)病情判斷與預(yù)后評估，可在臨床上推廣應(yīng)用。