梁靜靜，解燕春，曾艷平，肖哲曼，盧祖能

流行病學(xué)研究顯示，我國每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中的患者，缺血性卒中約占70%[1]。青年女性卒中是指年齡18～45歲的女性發(fā)生的急性腦血管病[2]。世界范圍內(nèi)每年約有1600萬女性首次卒中發(fā)作[3]，而在國內(nèi)，尚無相關(guān)流行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)公布。與老年女性卒中患者相比，青年女性卒中有其獨(dú)特的病因構(gòu)成及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，如外源性激素的使用、先兆性偏頭痛、先兆子癇史和妊娠等。將其列為單獨(dú)群體進(jìn)行研究，有利于進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防及治療。

本研究對(duì)近3年來武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科登記住院的首次發(fā)作急性缺血性卒中的青年女性患者的臨床資料進(jìn)行分析討論，探討青年女性缺血性卒中病因分型構(gòu)成特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月至2017年6月我院收治的首次缺血性卒中青年女性（年齡18～45歲）患者67例，年齡為27～45歲，平均年齡（38.9±4.1）歲，納入青年女性卒中組。隨機(jī)選取同期在我院住院治療的首次急性缺血性卒中女性（年齡≥60歲）患者67例，年齡為60～79歲，平均年齡（65.6±4.5）歲，納入老年女性卒中組；選取我院健康體檢并否認(rèn)卒中病史的青年女性67例納入青年女性對(duì)照組，年齡為26～45歲，平均年齡為（38.0±4.9）歲。青年女性卒中組和對(duì)照組的年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有缺血性卒中患者均符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[1]中制定的關(guān)于缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈系統(tǒng)血栓、反復(fù)缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、線粒體腦病、腦腫瘤及其他原因?qū)е碌哪X部病變。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，

1.2 方法

1.2.1 檢查指標(biāo)[4-7]①進(jìn)行血常規(guī)、總膽固醇、低密度膽固醇、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、糖化血紅蛋白、凝血功能等常規(guī)檢查；②行常規(guī)心電圖、胸片檢查，使用CTA、MRA或DSA檢查腦血管情況，利用超聲檢查顱內(nèi)血管、頸部血管及心臟形態(tài)與功能狀態(tài)；③了解入選者的家族病史、服藥史（有無口服避孕藥）、疾病史，記錄日常生活中的不良嗜好（吸煙、飲酒等）；④將3組的危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)，分析缺血性卒中病因，以及評(píng)估各因素的影響程度。

1.2.2 病因分型[8]入組患者病因按照CISS（China Ischemic Stroke Subclassification）分型分為5類：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（large-artery atherosclerosis，LAA），心源性栓塞（cardiogenic stroke，CS），穿支動(dòng)脈疾?。╬enetrating artery disease，PAD），其它明確病因型（other etiologies，OE），不確定病因（undetermined etiology，UE）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)經(jīng)單因素分析有顯著意義的自變量作多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 CISS分型

青年女性卒中組中，LAA22例（32.84%）；CS17例（25.37%），其中心房顫動(dòng)8例、風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例、卵圓孔未閉 5例；PAD9例（13.43%）；OE11例（16.42%），其中動(dòng)脈夾層4例、煙霧病4例、免疫相關(guān)性血管炎3例；UE8例（11.94%）。老年女性卒中組LAA31例（46.26%）；CS15例（22.39%），其中心房顫動(dòng)14例、風(fēng)濕性心臟瓣膜病1例；PAD7例（10.45%）；OE3例（4.48%），其中包括煙霧病1例，鐮狀細(xì)胞性貧血1例，頸動(dòng)脈夾層1例；UE11例（16.42%）。2組CISS分型中OE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LAA、PAD、OE、UE均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 青年女性卒中組與老年女性卒中組危險(xiǎn)因素比較

青年女性卒中組高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陽性患者的比例明顯低于老年女性卒中組（均P＜0.05），但卒中家族史陽性患者比例高于老年女性卒中組（P＜0.05）。2組高Hcy血癥、吸煙、酗酒、心臟病史陽性患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2.2 青年女性卒中組與青年女性對(duì)照組危險(xiǎn)因素比較

青年女性卒中組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy血癥、吸煙、心臟病史、口服避孕藥、先兆性偏頭痛和卒中家族史陽性患者的比例明顯高于青年女性對(duì)照組（均P＜0.05），2組動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陽性患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2.3 青年女性卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元logistic回歸分析 將表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy血癥和吸煙是青年女性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

3討論

研究表明青年卒中患者與老年卒中患者的病因構(gòu)成和危險(xiǎn)因素不同，男性發(fā)病率更高[7-9]，而對(duì)女性缺血性卒中，尤其青年女性卒中報(bào)道較少。本研究通過對(duì)青年與老年女性卒中組CISS病因分型的研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致2組缺血性卒中的首要病因仍是LAA，CS緊隨其后，這與Chang等[3]報(bào)道的美國青年女性缺血性卒中病因亞型一致，反映了心腦血管疾病在青年女性人群中發(fā)病率增加。與老年女性卒中組不同，青年女性卒中組中OE位居第3位，隨后依次是PAD和UE，提示在無大動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的青年女性患者中，非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變（如頸動(dòng)脈夾層）、血流動(dòng)力學(xué)異常、免疫相關(guān)性血管炎等更有可能發(fā)生。而在UE方面，青年女性卒中組（11.94%）與老年女性卒中組（16.42%）比較差異無顯著性，這也與其他國外研究一致[3]。

表1 青年女性卒中組與老年女性卒中組CISS分型比較[例(%)]

表2 青年女性卒中組與老年女性卒中組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較（例）

表3 青年女性卒中組與青年女性對(duì)照組卒中危險(xiǎn)因素比較（例）

表4 青年女性卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元logistic回歸分析

logistic回歸分析回歸系數(shù)OR值95%CI P值卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素口服避孕藥0.8152.2590.506～10.7080.286先兆性偏頭痛0.1431.1530.197～6.7570.874卒中家族史0.1491.1610.363～3.7130.801

現(xiàn)有流行病學(xué)資料[3]顯示青年女性卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，這種趨勢往往受傳統(tǒng)代謝性卒中危險(xiǎn)因素的影響，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等，在發(fā)達(dá)國家中更為流行。本研究中，青年女性卒中患者的一些獨(dú)立危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥）均顯著低于老年女性卒中組，而明顯高于青年女性對(duì)照組；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在老年女性卒中組中比例也明顯高于青年女性卒中組和青年女性對(duì)照組。這些危險(xiǎn)因素通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而累積，多數(shù)發(fā)生于老年人，是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。另外，卒中家族史和心臟病史也是2組患者中不容忽視的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)有研究[10]顯示約有1/3青年缺血性卒中患者有卒中家族史，與本研究結(jié)果（31.34%）基本一致；與老年女性患者相比，風(fēng)濕性心臟瓣膜病、卵圓孔未閉等往往更易發(fā)生于青年女性卒中患者。

本研究中，高Hcy血癥是青年女性卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Hcy在代謝過程中產(chǎn)生的過氧化氫和氧自由基對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有很強(qiáng)的毒性作用，可間接降低細(xì)胞清除超氧化物的能力，導(dǎo)致卒中；同時(shí)Hcy能加速平滑肌細(xì)胞的增殖，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血管痙攣，增強(qiáng)血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白原的形成，影響凝血功能，導(dǎo)致血管病變的發(fā)生[11]。Zhang等[12]也通過研究青年缺血性腦卒中病因與高Hcy血癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)青年女性卒中患者中Hcy明顯高于正常人群，并進(jìn)一步證實(shí)合并高Hcy血癥的患者往往表現(xiàn)更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，需盡早進(jìn)行干預(yù)和治療。

吸煙也是青年女性缺血性卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可以引發(fā)一系列的病理級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板功能和血栓形成產(chǎn)生了不利的影響，導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，以及內(nèi)源性組織纖溶酶原激活因子的減少[9,13-15]。除此之外，本研究還提供了有可能導(dǎo)致青年女性缺血性卒中獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，如口服避孕藥和先兆性偏頭痛，青年女性卒中組顯著高于青年女性對(duì)照組。口服避孕藥往往是育齡期女性主要的避孕措施之一，在發(fā)達(dá)國家，約1/6的青年女性使用口服避孕藥[16]?，F(xiàn)有研究表明[17,18]，使用口服避孕藥（內(nèi)含雌激素＞50 μg）的女性發(fā)生缺血性卒中或心肌梗塞的幾率提高了1.6倍，其機(jī)制可能與影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能和基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生有關(guān)。先兆性偏頭痛往往好發(fā)于青年人，男女比例為1∶3，多項(xiàng)隊(duì)列和病例對(duì)照研究表明，急性缺血性腦卒中的機(jī)制可能與偏頭痛相關(guān)的內(nèi)皮功能變化、一氧化氮的產(chǎn)生、血小板聚集及基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)有關(guān)[19,20]。因此，吸煙、口服避孕藥、偏頭痛可能有共同的病理生理過程，它們相互作用，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，從而導(dǎo)致心腦血管疾病。

綜上所述，青年女性缺血性卒中仍以LAA亞型和CS亞型為主，OE亞型原因更復(fù)雜、多樣。高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、高Hcy血癥、卒中家族史、吸煙、口服避孕藥和先兆性偏頭痛是青年女性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素。因此，盡早開展高危人群的篩查，在診斷和治療中系統(tǒng)全面地尋找病因，并充分考慮青年女性卒中特點(diǎn)，明確病因分型和發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，有利于青年女性缺血性卒中的防治。