項(xiàng)璐

作者單位：112001 遼寧 鐵嶺，鐵嶺市中心醫(yī)院藥學(xué)部

過敏性紫癜又稱為舒-亨綜合征(HSP)，是一種以皮膚反復(fù)紫癜為表現(xiàn)的小血管炎性病變。HSP好發(fā)于2～8歲兒童，男童患病率較高，一年四季以春秋兩季高發(fā)。目前，HSP病因尚未完全明確，主要認(rèn)為與食物、藥物過敏和病原微生物感染有關(guān)。HSP除皮膚表現(xiàn)外，還可累及全身多處組織和器官，如大腦、心臟、胃腸道、腎臟、關(guān)節(jié)等[1]，其中以消化道癥狀為主的HSP又稱為腹型HSP。有資料顯示，腹型HSP在全部HSP占比＞50%；在腹型HSP中，14%～36%的患兒在紫癜之前出現(xiàn)腹部癥狀[2]。糖皮質(zhì)激素是臨床常用免疫調(diào)節(jié)藥物之一，出現(xiàn)胃腸道受累是HSP是應(yīng)用激素的指征之一。然而，對于糖皮質(zhì)激素的給藥方式目前尚無定論[3]。因此，本研究對甲潑尼龍沖擊遞減療法治療腹型HSP的效果進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年1月—2019年1月收治的小兒重癥腹型HSP患兒92例，診斷參照《兒童過敏性紫癜循證診治建議》：符合HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觸性皮疹伴彌漫性腹痛；CT可見多節(jié)段的跳躍性腸壁增厚、腸系膜水腫、血管充血及非特異性淋巴結(jié)腫大；血常規(guī)提示血小板正常[4]。采用隨機(jī)雙盲法將患者分為觀察組和對照組各46例，兩組患兒各項(xiàng)基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究履行充分告知義務(wù)，并且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 治療方法兩組均采用常規(guī)治療方案：給予吲哚美辛抗炎，給予維生素C抗氧化，給予鈣通道阻滯劑擴(kuò)張腎血管預(yù)防腎臟損傷，給予阿司匹林抗凝；合并感染者給予針對性抗感染治療。對照組用藥如下：D1～3采用甲潑尼龍20 mg/(kg·d)靜脈滴注；D4開始改為潑尼松1.0～2.0 mg/(kg·d)口服。觀察組用藥如下：D1～3采用甲潑尼龍20 mg/(kg·d)靜脈滴注；D4～6采用甲潑尼龍10 mg/(kg·d)靜脈滴注；D7～9采用甲潑尼龍5 mg/(kg·d)靜脈滴注；D10開始改為潑尼松1.0～2.0 mg/(kg·d)口服。兩組口服潑尼松后均根據(jù)病情實(shí)際控制情況逐漸減少藥物用量直至停藥[5]。

1.3 研究方法比較兩組的癥狀、免疫指標(biāo)改善情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。癥狀改善指標(biāo)包括：皮疹消退時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、關(guān)節(jié)痛消失時(shí)間和腎功能恢復(fù)時(shí)間。免疫指標(biāo)包括免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體(C3、C4)、細(xì)胞因子(IL-6、IL-8、TNF-α)。其中，免疫球蛋白和補(bǔ)體測定采用免疫比濁法[6]；細(xì)胞因子測定采用酶聯(lián)免疫吸附法[7]。上述指標(biāo)檢測分別在治療前和治療14 d后進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況觀察組皮疹消退時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、關(guān)節(jié)痛消失時(shí)間和腎功能恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 免疫指標(biāo)改善情況治療前兩組IgG、IgA、IgM、C3、C4、IL-6、IL-8、TNF-α差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，IgM、C4變化不明顯，與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；IgG呈上升趨勢，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；IgA、C3、IL-6、IL-8、TNF-α呈下降趨勢，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng)情況對照組患者出現(xiàn)，面部潮紅2例、血壓升高1例、感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%；觀察組患者出現(xiàn)，面部潮紅1例、血壓升高3例、消化道出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.461，P＞0.05)。

3 討論

HSP是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，基本病理改變?yōu)槿頍o菌性血管炎，此外還可有皮膚、消化道、關(guān)節(jié)、腎臟等多組織器官的損傷[8]。HSP好發(fā)人群為小兒，國外有資料顯示其發(fā)病率為8/10萬～20/10萬。依據(jù)病變主要累積部位，常見的HSP亞型分為皮疹型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型。腹型HSP是HSP最常見的亞型，占全部HSP的2/3[9]。目前，醫(yī)學(xué)界對HSP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要認(rèn)為其發(fā)病與以下因素有關(guān)。感染：在全身各種感染性疾病中，上呼吸道感染與HSP關(guān)系最為密切，常見的上呼吸道感染致病原包括A組β溶血性鏈球菌、細(xì)小病毒B19、EB病毒、肺炎支原體；此外，近年來也見幽門螺桿菌(HP)與HSP發(fā)病的報(bào)道[10]。理化刺激：服用藥物、接種疫苗、接觸化學(xué)物質(zhì)均可引起HSP。過敏：食物過敏原(如乳制品、海產(chǎn)品、堅(jiān)果等)、吸入性過敏原(如塵螨、動(dòng)物皮毛、唾液飛沫等)、昆蟲叮咬(如蟑螂、蚊子、蜱蟲等)也可導(dǎo)致HSP。遺傳因素：促進(jìn)HSP發(fā)病基因包括HLA-A2、A11和B35；抑制HSP發(fā)病基因包括HLA-A1、B49和B50，二者之間失衡導(dǎo)致HSP發(fā)病[11]。

表1 對照組和觀察組患者一般資料

表2 對照組和觀察組患者癥狀改善情況(d)

表3 對照組和觀察組患者免疫指標(biāo)改善情況

從醫(yī)療角度來看，對于重型腹型HSP無論國內(nèi)還是國外指南，均推薦采用激素進(jìn)行治療，但是對于激素的用藥方案目前尚無最佳標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究中，我們旨在探討甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重型腹型HSP的臨床效果。結(jié)果顯示，觀察組皮疹、消化道、關(guān)節(jié)和腎臟表現(xiàn)恢復(fù)均較快，這考慮與激素用量較大有關(guān)。而在免疫指標(biāo)中我們發(fā)現(xiàn)：HSP活動(dòng)期IgG參與免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的損傷，因此循環(huán)中IgG由于被消耗而處于低水平，隨著HSP病情緩解其水平逐漸回升。觀察時(shí)間階段為治療14 d后，兩組IgG均恢復(fù)至正常水平，因此組間差異不顯著。HSP患者體內(nèi)存在為抑制性T淋巴細(xì)胞活性降低，輔助性T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞活性顯著增強(qiáng)，上述細(xì)胞導(dǎo)致IgA和補(bǔ)體C3增多。隨著HSP病情緩解IgA和補(bǔ)體C3水平逐漸回落，由于大劑量激素抑制免疫細(xì)胞能力較強(qiáng)，因此觀察組上述兩個(gè)指標(biāo)水平更低。而本研究中IL-6、IL-8、TNF-α均為非特異性炎癥因子，在HSP活動(dòng)期增高并隨著治療時(shí)間推移而下降。而本研究中，IgM、C4無論是組內(nèi)還是組間變化均不明顯，考慮其與HSP關(guān)系不大，與晏云等[13]的研究結(jié)果一致。此外，總體激素用量較大的觀察組并未進(jìn)一步增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重型腹型HSP能夠快速緩解臨床癥狀和免疫狀態(tài)，并且未明顯增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。