劉靜

作者單位：112300 遼寧 開原，開原市中心醫(yī)院骨傷科

當(dāng)前，隨著交通事故的增多，意外傷害的發(fā)生也隨之明顯增加，其中多發(fā)傷和復(fù)合傷已經(jīng)成為常見創(chuàng)傷，增加了臨床診治難度[1]。尤其是多發(fā)骨折，往往難以通過一次手術(shù)完全復(fù)位，可能需要二次手術(shù)[2]。然而，機(jī)體在接受多次創(chuàng)傷性治療后，可能會出現(xiàn)術(shù)后感染，影響手術(shù)效果甚至是導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此需要提前進(jìn)行預(yù)防。目前，臨床雖有較多預(yù)測感染的指標(biāo)，但尚未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)那個指標(biāo)具有較好的穩(wěn)定性和可靠性，因此可能需要兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測[3]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)和膽堿酯酶(CHE)都是臨床上常用的感染預(yù)測指標(biāo)，但在二次手術(shù)感染預(yù)測方面相關(guān)研究較少。因此，本研究對上述兩種指標(biāo)對多發(fā)骨折二次手術(shù)后感染的預(yù)測價值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015—2019年收治的多發(fā)骨折患者92例，多發(fā)骨折診斷參照《多發(fā)傷病例與診斷：專家共識意見(2013版)》：X線或其他影像學(xué)檢查提示骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?，可伴有或者不伴異常運(yùn)動、骨擦音；由單一外傷因素導(dǎo)致的存在≥2個骨折部位；損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16分[4]。本研究已履行告知義務(wù)，并通過倫理審查。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；無重要臟器，如心、肺、肝、腎功能障礙；止凝血功能正常；骨折嚴(yán)重程度具備手術(shù)治療指征；多發(fā)骨折無法一次手術(shù)全部復(fù)位[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前存在嚴(yán)重感染性疾??；首次手術(shù)之后出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后感染；首次手術(shù)后出現(xiàn)再次意外骨折；無意愿參與本研究[6]。

1.3 方法

1.3.1 分組 依據(jù)二次手術(shù)后是否出現(xiàn)感染，分為對照組(未感染)63例和觀察組(感染)29例。術(shù)后感染診斷依據(jù)：術(shù)后切口部位出現(xiàn)典型感染表現(xiàn)，如紅、腫、熱、痛，甚至愈合不良，出現(xiàn)血腫、膿性滲出，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；全身表現(xiàn)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥；排除術(shù)前和首次手術(shù)后出現(xiàn)的感染情況[7]。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.3.2 指標(biāo)檢測 外周血采集時間為二次手術(shù)前1 d；采集患者晨起、空腹、靜息狀態(tài)下肘靜脈外周血3份，5 mL/份。其中，兩份血樣以3 000 rpm離心15 min；之后收集上層血清，于1 h之內(nèi)分別檢測CRP和CHE；CRP檢測采用免疫比濁法，CHE檢測采用Biocheck法，相關(guān)操作步驟依據(jù)試劑盒說明嚴(yán)格執(zhí)行。另外一份血樣加入肝素抗凝處理后，于2 h內(nèi)上機(jī)檢測白細(xì)胞計數(shù)(WBC)，檢測方法為流式細(xì)胞術(shù)[8-10]。

1.4 統(tǒng)計分析采用EpiData 2.4軟件存儲數(shù)據(jù)，以SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗；診斷效能評價采用受試者工作特征(ROC)曲線，以約登指數(shù)作為最佳篩選界值(Cutoff值)，本研究統(tǒng)一檢驗水準(zhǔn)α=0.05[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組各檢測指標(biāo)比較觀察組CRP和CHE水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 各指標(biāo)預(yù)測價值評價CRP+CHE聯(lián)合檢測ROC曲線下面積(AUC)明顯高于單獨(dú)使用CRP或CHE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

多發(fā)傷是指在各種致傷因素作用下，出現(xiàn)≥2個部位的損傷，其在ICD-10中被稱為“累積身體多個部位的損傷”。多發(fā)骨折是多發(fā)傷的類型之一，骨折可以是閉合性的、脫位性的、移位性的，也可以是開放性的[12]。對于一般性質(zhì)的多發(fā)骨折，往往可以在一次手術(shù)中進(jìn)行同時復(fù)位；然而，對于某些較為嚴(yán)重的多發(fā)骨折，可能需要在前期手術(shù)基礎(chǔ)上再次進(jìn)行二次手術(shù)方可完成治療[13]。

從創(chuàng)傷角度來看，多發(fā)骨折對于機(jī)體已經(jīng)是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，然而手術(shù)亦是創(chuàng)傷性操作，尤其是兩次甚至是多次手術(shù)，對機(jī)體影響較大，術(shù)后恢復(fù)時間會相應(yīng)延長。感染是創(chuàng)傷發(fā)生后最常見的并發(fā)癥，多次手術(shù)患者感染風(fēng)險大于單次手術(shù)患者，因此如何提前進(jìn)行防范是臨床上需要解決的問題之一[14]。

從目前臨床應(yīng)用來看，常用的感染評估指標(biāo)包括：WBC、降鈣素原、CRP，臨床應(yīng)用較為普遍，相關(guān)研究亦較多；但多數(shù)研究都是診斷感染的存在，而并非預(yù)測感染的發(fā)生；反觀CHE，則多在膿毒癥、腦腫瘤術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎、經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)感染性休克等方面見部分報道，在骨折方面研究相對較少[15]。本研究中，我們主要選擇三種感染評估指標(biāo)——CRP、CHE和WBC作為觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組CRP和CHE水平均高于對照組，但兩組WBC水平未見明顯區(qū)別；這說明以二次術(shù)前CRP和CHE水平預(yù)測術(shù)后感染的發(fā)生具有理論可行性。接下來，我們對兩種指標(biāo)預(yù)測術(shù)后感染的效能進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用ROC曲線AUC分別為0.815和0.731，二者聯(lián)合應(yīng)用后AUC提升至0.899；而且敏感度和特異度也同時得到提升，尤其是特異度的提升更為顯著。

綜上所述，臨床可以考慮在多發(fā)骨折患者二次手術(shù)前以CRP和CHE預(yù)測術(shù)后感染，尤其應(yīng)該將二者聯(lián)合應(yīng)用以提高效率。

表1 對照組和觀察組患者一般資料比較

表2 對照組和觀察組患者各檢測指標(biāo)比較

表3 各指標(biāo)預(yù)測價值評價