廖 玲，石文英，李 平，楊 宇，周有君，唐 健，單延亮，婁必丹，李金香，章 薇

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記(Magnetic resonance arterial spin labeling,MR ASL)[1]可以重復(fù)檢測(cè)腦梗死患者不同腦區(qū)的腦血流量(Cerebral blood flow,CBF)灌注情況。本研究基于中醫(yī)“心主血脈”理論及“經(jīng)絡(luò)-臟腑相關(guān)”學(xué)說(shuō)，觀察針刺心經(jīng)穴不同時(shí)間段對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者各感興趣區(qū)(Region of interest,ROI)CBF的影響，探討針刺心經(jīng)穴治療該疾病的部分作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過(guò)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，來(lái)自于本院腦梗死恢復(fù)期患者13例，女性7例，男性6例，平均年齡(61.15±7.20)歲，平均病程(36.77±18.21)月。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》：①病情多于數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰;②眾多患者在安靜情況下突發(fā)起病;③臨床癥狀由梗死灶的大小與部位決定;④需做CT或MRI檢查以明確診斷。

1.2.2 分期標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)：恢復(fù)期為發(fā)病14天至6個(gè)月內(nèi)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足腦梗診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于恢復(fù)期；②年齡40～75歲，性別不限；③病灶位于基底節(jié)區(qū)；④1天內(nèi)禁茶、煙、酒等；⑤秉著自愿原則并簽同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)RA檢測(cè)伴有嚴(yán)重腦血管問(wèn)題者；②ASL檢測(cè)病灶CBF接近正常者；③裝有金屬等具有干擾作用的固定物者；④有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①順從性較差的受試者；②操作過(guò)程中突發(fā)頭痛等不良反應(yīng)者；③試驗(yàn)未完成要求主動(dòng)退出者；④期間有特殊治療或用藥者。

1.6 操作方法

所有受試者采用標(biāo)準(zhǔn)成像體位，先進(jìn)行3D-MRA(磁共振血管成像)掃描，排除腦動(dòng)脈血管畸形或嚴(yán)重狹窄的受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者進(jìn)行針前3D-ASL功能圖像和3D-BRAVO解剖圖像掃描。3D-ASL成像序列，主要是大腦組織灌注成像。3D-BRAVO成像序列，是全腦多層面的腦實(shí)質(zhì)掃描。上述兩成像序列進(jìn)行匹配，可評(píng)估腦血流灌注情況。

第1次(針刺前時(shí)間段)掃描完成后，由具有中級(jí)職稱的針灸醫(yī)師進(jìn)行針刺操作。本研究選擇肢體癱瘓側(cè)心經(jīng)上不同水平節(jié)段的穴位以代表本經(jīng)脈，具體為：神門(mén)(HT7)、靈道(HT4)、極泉(HT1)、少海(HT3)。選取規(guī)格為0.25 mm×25 mm的銀針，用標(biāo)記筆將穴位精確定位后，醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)消毒，根據(jù)心經(jīng)“從胸走手”的特點(diǎn)，使用管針依次進(jìn)針，進(jìn)針操作結(jié)束后，行平補(bǔ)平瀉手法使針感得氣，針刺深度均為10～15 mm。上述進(jìn)針、行針操作完畢后，即刻進(jìn)行第2次(針刺即刻時(shí)間段)3D-ASL及3D-BRAVO圖像掃描。掃描結(jié)束，醫(yī)者取針，立馬進(jìn)行第3次(拔針后時(shí)間段)3D-ASL及3D-BRAVO圖像掃描。

1.7 觀察指標(biāo)

本研究選取的ROI為梗死灶旁區(qū)、梗死灶區(qū)、鏡像區(qū)，主要觀察指標(biāo)為各ROI-CBF，從而分析3個(gè)時(shí)間段下不同ROI-CBF的變化，為臨床醫(yī)生選擇心經(jīng)/心經(jīng)穴治療腦梗死患者提供可視化依據(jù)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

假如在同一時(shí)間階段：各ROI-CBF差異不一致(P<0.05)，說(shuō)明針刺心經(jīng)穴對(duì)各ROI-CBF的影響有差異；各ROI-CBF變化無(wú)差異(P>0.05)，說(shuō)明針刺心經(jīng)穴對(duì)各ROI-CBF之間的影響不大。

假如與針刺前比較，針刺即刻與拔針后時(shí)間段下不同ROI-CBF均增高，說(shuō)明針刺心經(jīng)穴有效(P<0.05)；不同ROI-CBF變化不顯著，說(shuō)明針刺心經(jīng)穴效果不明顯(P>0.05)。與針刺即刻時(shí)間段比較，拔針后時(shí)間段不同ROI-CBF均提高，說(shuō)明針刺有效(P<0.05)；不同ROI-CBF變化不大，說(shuō)明針刺心經(jīng)穴效果不佳(P>0.05)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3D-ASL、3D-T0F MRA圖像分別運(yùn)用核磁本身自帶的GE- ADW 4.6工作站Functool軟件及3D-MIP軟件進(jìn)行后處理。

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。當(dāng)資料不符合方差齊性時(shí)，運(yùn)用Tamhane T2檢驗(yàn)。當(dāng)資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)，多組間運(yùn)用單因素方差分析，組內(nèi)間運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，P取雙側(cè)值，當(dāng)P>0.05時(shí)表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)P<0.05時(shí)表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異；當(dāng)P<0.01時(shí)表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有極顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況

心經(jīng)組13例，其中脫落1例，說(shuō)明情況如下：1例受試者檢查期間頭腦幅度太大而剔除。

2.2 針刺心經(jīng)穴不同時(shí)間段對(duì)ROI-CBF的影響

由圖1～3、表1可知,心經(jīng)穴可使梗死灶旁區(qū)/梗死灶區(qū)/鏡像區(qū)CBF提高(P<0.05)，其中針刺后續(xù)效應(yīng)尤為明顯；在針刺前，所有受試者相同ROI的CBF值無(wú)差別；在其他兩個(gè)時(shí)間段下，心經(jīng)穴對(duì)梗死灶旁區(qū)和鏡像區(qū)CBF值提高區(qū)別不大，但梗死灶區(qū)CBF值變化與此兩者ROI-CBF值存在差異，CBF值變化依次為：梗死灶旁區(qū)≈鏡像區(qū)>梗死灶區(qū)(P<0.05)。

表1 不同時(shí)間段各

注：與針刺前相比,▲P<0.05；與針刺即刻相比，▼P<0.05；與梗死灶區(qū)相比，★P<0.05；與鏡像區(qū)相比，◆P<0.05。

圖1 針刺前ROI-CBF橫斷面示意圖

圖2 針刺即刻ROI-CBF橫斷面示意圖

圖3 拔針后ROI-CBF橫斷面示意圖

3 討論

本研究運(yùn)用中醫(yī)“心主血脈”“腦為髓?！?理論及“經(jīng)絡(luò)-臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)”，研究發(fā)現(xiàn)針刺心經(jīng)穴能夠提高各ROI-CBF，這可能是針刺心經(jīng)穴治療缺血性腦卒中療效機(jī)理之一。相關(guān)研究得知[2],使用針刺治療能使缺血性腦梗死患者微血管擴(kuò)張且可以使微血管有效的重建，能夠提高病灶區(qū)和周圍區(qū)的CBF，有效保證神經(jīng)功能有效的延續(xù)。壬欣波[3]研究得知針刺通里穴具有調(diào)節(jié)大腦皮層的功能?；趂MRI技術(shù)，石文英等[4]研究發(fā)現(xiàn)電針心經(jīng)穴能治療心血管疾病，可能是激活了心血管及高級(jí)認(rèn)知功能等有關(guān)腦區(qū)。潘純[5]研究表明電針MCAO大鼠手少陰心經(jīng)穴能減輕神經(jīng)功能缺損評(píng)分及縮小腦梗死體積。呂梓瑜等[6]研究發(fā)現(xiàn)電針心經(jīng)穴可促進(jìn)全身血液對(duì)腦的濡養(yǎng)作用。

梗死灶區(qū)、梗死灶旁區(qū)、鏡像區(qū)CBF值存在差異，可能與腦梗死患者發(fā)病特點(diǎn)有關(guān)。缺血性腦梗死發(fā)病時(shí)，病灶區(qū)的部分腦組織會(huì)軟化壞死，神經(jīng)元功能會(huì)喪失和腦細(xì)胞會(huì)死亡，部分血液循環(huán)會(huì)被阻斷，恢復(fù)很慢，甚至不可逆[7]，這與針刺對(duì)病灶區(qū)CBF值敏感較差的原因之一。Abtrup[8]于1977年，通過(guò)狒狒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)造模阻斷大腦中動(dòng)脈造成局灶性腦缺血模型，明確提出“腦缺血半暗帶”。 腦缺血半暗帶，位于中心缺血區(qū)和正常腦組織間的移行區(qū)，是動(dòng)態(tài)變化的，擁有較多可激活的神經(jīng)元，且存在較多休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，可以及時(shí)采取一些治療手段激活腦細(xì)胞及神經(jīng)元，提高局部的CBF，形成側(cè)支循環(huán)，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能等恢復(fù)。Jackman[9]等研究得知腦卒中后會(huì)因神經(jīng)血管調(diào)整作用受損，使病灶區(qū)和周圍區(qū)域產(chǎn)生功能性充血，呈現(xiàn)出高灌注狀態(tài)。

綜上研究表明，針刺心經(jīng)穴能提高梗死灶區(qū)、梗死灶旁區(qū)、鏡像區(qū)CBF，可能是患者神經(jīng)功能及肢體活動(dòng)功能的改善、語(yǔ)言及情志[10-12]等方面提高的基礎(chǔ)，為臨床上選取心經(jīng)穴治療腦血管疾病提供了部位影像學(xué)依據(jù)。本研究樣本量不足，可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究針刺心經(jīng)穴對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者是否可提供預(yù)防性治療。