姜 媛，劉西紡，張振興，崔新更

(西安交通大學附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

老年髖部骨折，一般是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是老年人常見的嚴重損傷之一。隨著人口的老齡化，老年髖部骨折的發(fā)病率逐年上升，對老年人的身體健康構(gòu)成嚴重威脅。近年來骨外科學的飛速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進一步提高，在很大程度上降低了本病的危害，但隨之而來的術(shù)后尿潴留卻是醫(yī)生和患者面臨的一個新難題，已廣泛引起了人們的重視。因此類患者常伴隨器官功能減退、甚至合并多種慢性疾病，使得老年髖部骨折患者成為骨科術(shù)后尿潴留的高發(fā)人群，也正是由于其自身生理病理特點決定了這類人群所出現(xiàn)的尿潴留較一般術(shù)后尿潴留更為難治。尿潴留的發(fā)生不僅會延長住院時間、增加額外經(jīng)濟負擔及尿路感染風險，而且影響患者術(shù)后恢復(fù)及身心健康，有必要在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進一步探尋新手段，進而快速解決此類患者的痛苦。筆者2015年3月—2017年12月采用針灸快刺法結(jié)合常規(guī)西醫(yī)療法，治療我院各骨科老年髖部骨折術(shù)后尿潴留患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取80例西安交通大學附屬紅會醫(yī)院各病區(qū)老年髖部骨折術(shù)后尿潴留患者作為研究對象，按照奇偶數(shù)字法均分為治療組和對照組。治療組40例患者中，男13例，女27例；年齡75～86歲，平均(81±3)歲；病程最短7天，最長30天，平均(20±5)天。對照組40例患者中，男15例，女25例；年齡75～86歲，平均(80±4)歲；病程最短5天，最長26天，平均(16±3)天。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參考普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》制定[1]：①以排尿困難，小便不暢，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無，每次尿量明顯減少為主癥；②起病急或逐漸加重，伴有小腹脹滿疼痛，觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱膨隆等水蓄膀胱癥候，甚或伴有頭暈、發(fā)熱、全身水腫、喘息等腎元衰竭癥狀；③多見于老年男性或術(shù)后患者，亦可見于產(chǎn)后婦女，或患有消渴、水腫、淋證等疾病，日久遷延不愈的病人。

1.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準 參照普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材《外科學》制定[2]：①腹部檢查時可見恥骨上區(qū)半球形膨隆，可叩及膨大膀胱，觸診腹部表面光滑有彈性，膀胱區(qū)叩診呈濁音；②按壓患者膀胱時有明顯尿意，尿意急迫，但排尿困難，尿量明顯減少；③B型超聲檢查確診為尿潴留。

1.3 納排標準

符合以上診斷標準的老年髖部骨折術(shù)后尿潴留患者，并排除以下情況：①腎臟實質(zhì)性病變引起的無尿癥；②中樞神經(jīng)疾患、外傷截癱、脊髓損傷和馬尾神經(jīng)損傷所致的尿潴留癥；③外傷性尿道損傷、尿道狹窄、尿道阻塞者，如尿道斷裂或長期保留導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷等；④其他非髖部骨折術(shù)后的病人；⑤合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病、嚴重感染、妊娠期婦女等。

2 治療方法

對照組患者只采用西醫(yī)常規(guī)的治法如留置導(dǎo)尿等，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用針灸治療，觀察周期最長為兩周。具體方法如下。

2.1 對照組

①留置導(dǎo)尿；②膀胱功能訓練：根據(jù)患者膀胱尿意和膀胱充盈情況決定排放尿液時間，訓練膀胱儲尿和排尿功能，2～4 h定時放尿或患者自感尿意強烈時放尿；③排尿訓練法：在排尿時憋尿，鍛煉逼尿肌和括約肌的收縮協(xié)調(diào)能力；④手指按壓法：按壓膀胱，刺激膀胱收縮，從而幫助排尿。

2.2 治療組

取穴：百會、氣海、關(guān)元、中極、三陰交、足三里、太溪。操作：患者平臥，打開導(dǎo)尿管夾，排空膀胱，穴位處局部皮膚常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×25 mm毫針，百會平刺20 mm，行捻轉(zhuǎn)補法；氣海、關(guān)元、中極直刺20 mm，三陰交直刺5 mm，行平補平瀉手法，以局部微有針感為度；足三里、太溪直刺5 mm，行捻轉(zhuǎn)補法。所有穴位得氣后隨即拔出針體，不留針，每日1次。根據(jù)病情治療3～7次，最多不超過10次。

3 療效評定標準

將患者的導(dǎo)尿管留置時間和殘余尿量作為療效評定標準之一，比較兩組患者的導(dǎo)尿管留置時間和殘余尿量。同時比較兩組患者的尿路感染及尿潴留發(fā)生率。臨床療效評價標準，參照《實用理療手冊》[3]分為痊愈、顯效、有效及無效。當患者拔除尿管后可自行排尿，臨床癥狀消失，少腹脹痛明顯減輕，殘余尿量0～50 mL，為痊愈；當患者拔除尿管后可自行排尿，臨床癥狀緩解，少腹脹痛減輕，但排尿不暢，殘余尿量50～150 mL，為顯效；當患者拔除尿管后可自行排尿，臨床癥狀緩解不明顯，少腹脹痛明顯，殘余尿量大于150 mL，為有效；當患者拔除尿管后不能自行排尿，臨床癥狀無改善，為無效。

4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如符合正態(tài)分布且方差齊，直接采用t檢驗，如符合正態(tài)分布但方差不齊，用t′檢驗，如不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

5 治療結(jié)果

5.1 兩組臨床療效比較

治療后兩組患者療效比較，治療組總有效率95%,對照組總有效率75%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組痊愈率(80%)明顯高于對照組(40%)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

5.2 兩組患者導(dǎo)尿管的留置時間和殘余尿量比較

治療組患者的導(dǎo)尿管留置時間(5.48±1.15)天、殘余尿量(45.03±9.01)mL優(yōu)于對照組[(9.13±1.61)天、(110.56±22.95)mL]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)尿管留置時間、殘余尿量比較

5.3 兩組患者尿路感染、尿潴留發(fā)生情況對比

治療組患者尿路感染(0%)、尿潴留(7.5%)發(fā)生率均低于對照組患者(10%，45%)。差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿路感染及尿潴留發(fā)生率比較 [例(%)]

6 體會

老年髖部骨折術(shù)后尿潴留的發(fā)病原因可歸納為3點：①麻醉藥及鎮(zhèn)痛泵等抑制排尿反射；②精神緊張導(dǎo)致膀胱緊張度和感受性降低；③膀胱逼尿肌麻痹或收縮乏力。老年人多為免疫功能減退，全身各臟器功能下降，應(yīng)激代償能力減弱，對手術(shù)、創(chuàng)傷及麻醉耐受性差，術(shù)后長時間留置導(dǎo)尿及術(shù)中麻醉，使排尿反射受到暫時阻斷，致膀胱擴約肌張力減退，逼尿肌、括約肌功能下降，加之長期臥床，腹壁肌肉力量減弱，進一步加重膀胱逼尿肌收縮乏力，促成老年髖部骨折術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

中醫(yī)學將尿潴留歸為“癃閉”范疇，是指小便量少，甚則閉塞不出的一種疾病。其以小便不利、點滴短少、病勢較緩者稱之為“癃”；小便閉塞、點滴不通、病勢較急者稱之為“閉”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對于此病名的記載有癃、閉、氣癃、胞痹、不得小便、小便閉等，如《素問·六元正紀大論》曰：“民病咳嗌塞，寒熱，發(fā)暴振慄癃閉，清先而勁……”。《素問·標本病傳論》記載：“膀胱病，小便閉”，可見癃閉病位在膀胱，其發(fā)生與膀胱關(guān)系密切，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”?！端貑枴ば魑鍤狻菲唬骸鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺弱”?？梢詺w納為癃閉的產(chǎn)生根源即為各種原因?qū)е碌陌螂讱饣尽１狙芯炕颊呓詾槔夏昊颊?，王琦[4]指出老年人普遍存在臟腑功能衰退，陰陽氣血不足，而腎精虧虛則為老年體質(zhì)的基本特點。李玉清[5]指出：70歲以上正常人的腎虛率為95%。陳慶生等[6]對90歲以上健康老人五臟功能做了初步分析，發(fā)現(xiàn)全部對象均有不同程度的腎虛表現(xiàn)，腎虛率占100%。又因本研究患者皆為骨折術(shù)后，《正體類要》載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。手術(shù)及骨折進一步傷及氣血，內(nèi)動于腎，致臟腑功能失調(diào)、膀胱氣化失司而發(fā)為本病。所以此類患者，以虛為本。

穴位選擇上，百會穴為主穴?！端貑枴す强照摗菲?“督脈為病，……癃，痔，遺溺，嗌干，督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營”。百會穴為督脈經(jīng)穴，督脈生病治在督?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“三陽五會，位于前頂后一寸五分，頂中央旋毛中，陷可容指”。百會穴又稱三陽五會，即足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和督脈的會穴，居巔頂，位于人體至高正中之處?！夺樉馁Y生經(jīng)》云：“百會百病皆生，人身有四穴最急應(yīng)，四百四病皆能治之，百會蓋一也?！笔枪拾贂俨〗灾危瑸閺妷蜒ㄖ?，刺之可通陽啟閉，使人體一身之陽氣復(fù)原，氣血趨于條達平衡，利三焦之決瀆，助膀胱之氣化，故百會穴為本處方中最核心的穴位。氣海穴出自《脈經(jīng)》，為元氣聚集之所，《針灸資生經(jīng)》載：“氣海者，蓋人之元氣所生也”，補人身之元氣；關(guān)元穴出自《靈樞·寒熱病》，別名三結(jié)交、下紀、次門、丹田、大中極，屬任脈，為足三陰、任脈之會，小腸之募穴；中極穴為膀胱募穴，又是足太陰、厥陰、少陽及任脈之會穴，以職司化氣利水，所以取氣海、關(guān)元、中極可達溫補下焦元氣、鼓舞膀胱氣化功能、啟閉通尿之作用；足三里為胃之合穴和下合穴，可扶正培元、健運中焦；五臟六腑之精藏于腎，太溪穴是腎經(jīng)的原穴，擅治臟腑疾；三陰交為脾、肝、腎三陰經(jīng)之交會穴，肝主疏泄，腎主開合，脾主運化，此穴能疏通三陰經(jīng)，通運下焦。綜上，諸穴合用可扶正培元，陽氣得化，三焦氣化復(fù)常，膀胱氣化得行，小便自通。

針刺手法的選擇上，采取快刺不留針的針刺方法?！鹅`樞·終始》篇記載：“凡刺之法，必察其形氣。”指出針刺方法的選擇必須根據(jù)患者體質(zhì)的強弱及氣血情況決定。《靈樞·逆順肥瘦》曰：“年質(zhì)壯大，血氣充盛……刺此者，深而留之。瘦人者……刺此者，淺而疾之。刺壯士真骨……刺此者，深而留之，多益其數(shù)?！闭f明壯年之人、氣血充足者可深刺并且留針時間長，瘦弱者宜淺刺并且快速出針。體格強壯的人，針刺時應(yīng)深刺留針，并且增加針刺次數(shù)。此外，在《靈樞·經(jīng)水》記載：“足陽明，五藏六腑之海也，其脈大血多，氣盛熱壯，刺此者，不深弗散，不留不瀉也。足陽明，刺深六分，留十呼。足太陽，深五分，留七呼……手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留皆無過一呼?！睆摹鹅`樞》的記載來看，其所說的“久留針”，為刺足陽明，留十呼，也還不到1 min，相比現(xiàn)在的留針時間是十分短暫的。在宋以前留針時間一般都很短，如初唐時期的甄權(quán)主張“補，呼不過三；瀉，吸不過五?！惫柿羰羰侵^之“久”也。針刺治病在于調(diào)氣，“氣調(diào)而止”，而不在于時間長短，正如《靈樞·九針十二原》所載：“刺之而氣不至，無問其數(shù)，刺之而氣至乃去之，勿復(fù)針?！本C上，老年髖部骨折術(shù)后患者，陰陽氣血俱虛，快刺法應(yīng)為首選針刺方法。

快刺法是對醫(yī)生技術(shù)要求較高的針刺手法，不僅要取穴準確，更需手法輕巧，快速得氣，如此才能保證針刺效果，所以本法不建議初學者應(yīng)用，因為很可能達不到理想療效?？齑谭ǖ倪x擇符合老年人的生理特點，“氣調(diào)而止”，氣至病所，諸證得除，有四兩撥千斤之效，而無耗氣之嫌。研究中發(fā)現(xiàn)，既往身體健康、未出現(xiàn)過膀胱功能障礙者恢復(fù)比較快，一般3次左右即可臨床痊愈；既往曾有膀胱功能不良者，治療則較為困難，需要7次左右，甚至不能臨床痊愈；2例無效病例，均為懼怕針灸而家人強迫其接受針灸治療者，治療無效或許與其恐懼及排斥針灸有關(guān)，針刺的過程離不開調(diào)神，“粗守形，上守神”，只有醫(yī)生守神，而無患者守神，故難奏效。

快刺法已在急性腰扭傷、嬰兒腹瀉、面癱、中風、頸性眩暈等疾病的臨床應(yīng)用中取得可靠臨床療效[7-11]?？齑谭ň哂兄委燇w位舒適、痛苦小、治療時間短、易于接受、操作方便、療效好等諸多優(yōu)點。本研究表明，快刺法結(jié)合常規(guī)西醫(yī)療法治療老年髖部骨折術(shù)后尿潴留，明顯縮短導(dǎo)尿管留置時間，減少了尿路感染的發(fā)生，臨床療效也進一步提高，是適合老年髖部骨折術(shù)后尿潴留患者的有效治療方法。