孫德陽，楊 洋，杜純鵬，梁 群△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膿毒癥是各種致病因素在機體內(nèi)所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，因其發(fā)病率高、死亡率高等特點成為困擾全球醫(yī)學(xué)臨床和科研工作者的一大難題。膿毒癥發(fā)展過程中可累計肺、腎、胃腸道等多個臟器以至于疾病后期發(fā)展為多器官功能障礙(MODS)[1-2]，胃腸道在膿毒癥發(fā)展過程中又處于特殊地位，一方面，胃腸道作為最早受累的器官之一，膿毒癥會導(dǎo)致胃腸道充血水腫、黏膜破壞、通透性改變、功能受損;另一方面，也有研究表明胃腸道本身的破壞能誘發(fā)或加重膿毒癥的發(fā)生發(fā)展[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此多采用抗炎、保護胃腸黏膜等對癥治療，本研究旨在通過加用電針的方式干預(yù)膿毒癥胃腸功能障礙，以推動祖國醫(yī)學(xué)在治療急危重癥方面的應(yīng)用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2016年10月—2018年10月入住于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膿毒癥患者。符合條件患者共80例，研究過程中因患者病重死亡、治療有變動以及其他原因退組的病例12例，該12例患者不納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)。將68例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，治療組36例，其中59～89歲男性22名，女性14名；對照組32例，其中59～89歲男性20名，女性12名。兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)無明顯差別，具有可比性(P>0.05)。見表1。本研究通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且患者及其家屬知情同意。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第3版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(膿毒癥3.0)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：對于疑似感染患者進行快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)，即意識改變、收縮壓≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min，符合以上兩項即疑似膿毒癥，SOFA≥2即可診斷膿毒癥[6]，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科兩名主治醫(yī)師根據(jù)膿毒癥3.0指南對患者進行評估，對評分、診斷有疑議者，請示上級醫(yī)師。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第3版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識，同時伴有不同程度的胃腸功能障礙；②患者知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者已確診存在其他原因致腸道通透性增高疾?。虎诨颊呓?0天存在服用非甾體抗炎藥的記錄；③患者存在針灸禁忌；④患者不同意進入實驗研究。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，具體措施為：①抗感染治療，對于確診膿毒癥的患者在1 h以內(nèi)及早進行靜脈注射抗生素治療，周期7～10天，對于患者有真菌感染、金黃色葡萄球菌菌血癥、存在無法引流感染灶適當(dāng)延長抗生素應(yīng)用時間。②抗休克治療，及早的進行液體復(fù)蘇，行早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療；血管活性藥物應(yīng)用，應(yīng)用去甲腎上腺素，提升外周血管阻力，升高中心動脈壓；當(dāng)積極的液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用仍無法逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。③其他有效對癥治療。但不給予影響胃腸功能藥物。

1.4.2 實驗組 實驗組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用電針方法。毫針選擇0.25 mm×40 mm規(guī)格“安迪”牌針灸針，選用主穴加配穴的治療方法，主穴：足三里、中脘、天樞、上巨虛和下巨虛；配穴：患者腹痛加內(nèi)關(guān)、章門，腹脹加上脘、大腸俞，惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘。針刺前醫(yī)者進行常規(guī)手消毒，患者選擇適當(dāng)體位并充分暴露針刺部位，對針刺部位應(yīng)用75%酒精擦拭消毒后雙手夾持進針，足三里、上巨虛、下巨虛和內(nèi)關(guān)選直刺角度進針，中脘、天樞、章門、上脘及大腸俞選斜刺角度進針，所有患者均淺刺，得氣后連接KWD-808Ⅰ脈沖電療儀，選擇連續(xù)波，頻率4 Hz，調(diào)整強度以患者適應(yīng)為宜，每次60 min，早晚各1次，持續(xù)治療7天。

1.5 評價方法

①對比兩組患者治療前和治療后腸鳴音、腹內(nèi)壓情況。腸鳴音以次/min為單位記錄；腹內(nèi)壓用“經(jīng)膀胱導(dǎo)尿管”方法測定，具體方法為：患者排空膀胱后取仰臥位放松腹肌，推入25 mL生理鹽水，以腋中線為起點，在患者呼氣末測定，以mmHg為單位記錄。②對比兩組患者治療前后ICU住院時間、28天病死率、機械通氣時間、目標(biāo)喂養(yǎng)時間，ICU住院時間、機械通氣時間以天(d)為單位記錄，28天病死率以例數(shù)為單位記錄，目標(biāo)喂養(yǎng)時間以小時(h)為單位記錄。③對比兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、APACHEⅡ評分情況[7]，CRP以mg/L為單位記錄，PCT以μg/L為單位記錄。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹內(nèi)壓比較

實驗組治療后與對照組患者相比每分鐘腸鳴音次數(shù)增加(P<0.05)，腹內(nèi)壓下降(P<0.05)，研究結(jié)果表明實驗組腸鳴音及腹內(nèi)壓的胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后腸鳴音、腹內(nèi)壓對比

注：與治療前相比,*P<0.05;與對照組相比,#P<0.05。

2.2 兩組患者ICU住院時間、28天病死率、機械通氣時間、目標(biāo)喂養(yǎng)時間情況比較

實驗組治療后與對照組患者相比ICU住院時間、28天病死率、機械通氣時間無明顯變化，目標(biāo)喂養(yǎng)時間縮短(P<0.05)，觀察結(jié)果表明加用電針與否對于ICU住院時間、28天病死率、機械通氣時間無明顯影響，但能夠縮短患者的目標(biāo)喂養(yǎng)時間。見表3。

表3 兩組患者治療前后ICU住院時間、28 d病死率、機械通氣時間、目標(biāo)喂養(yǎng)時間情況對比

注：與對照組相比,#P<0.05。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)及APACHEⅡ評分變化比較

實驗組和對照組經(jīng)過治療后CRP和PCT炎癥指標(biāo)均下降(P<0.05)，實驗組與對照組治療后相比CRP和PCT炎癥指標(biāo)下降更明顯(P<0.05);實驗組和對照組經(jīng)過治療APACHEⅡ評分均下降(P<0.05)，但實驗組和對照組治療后相比，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果表明加用電針治療能夠降低膿毒癥患者炎癥指標(biāo)但對APACHEⅡ評分的改善無明顯意義。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)、APACHEⅡ評分情況對比

注：與治療前相比,*P<0.05;與對照組相比,#P<0.05。

3 討論

隨著第3版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識的發(fā)布，對膿毒癥定義、臨床判定方法和疑似膿毒癥的篩查進行了更新，進一步指導(dǎo)了臨床工作。本研究以此為基礎(chǔ)進行研究。膿毒癥是嚴(yán)重感染、重癥創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重癥胰腺炎和休克等常見并發(fā)癥，甚至進一步可以發(fā)展為膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能障礙綜合癥[8-9]。因其死亡率高、發(fā)病機制復(fù)雜成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究重點，其中胃腸道作為重要的并發(fā)器官之一，又具有特殊地位，探討并尋找干預(yù)方法具有重大意義[10-11]。對于膿毒癥及膿毒癥胃腸功能障礙中醫(yī)學(xué)并無確切的病名及辨證論治體系。但根據(jù)膿毒癥的臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于“傷寒”“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”范疇。病機方面中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要責(zé)之正氣虛弱、毒邪亢盛。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的雙向調(diào)節(jié)作用，足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃下合穴，主治胃腸病癥、虛勞諸癥，是強壯保健要穴?！鹅`樞》言：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱。皆調(diào)于足三里”。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，為大腸募穴，是大腸經(jīng)氣血的主要來源之處，主治胃腸諸病癥，刺之可調(diào)節(jié)氣血。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)，為大腸下合穴，《內(nèi)經(jīng)》言：“合治內(nèi)腑”，故刺之可調(diào)腸和胃。下巨虛屬足陽明胃經(jīng)，為小腸下合穴，刺之亦可治胃腸諸癥[12-14]。

腸鳴音是腸管內(nèi)氣液隨腸腔蠕動產(chǎn)生的氣過水聲，腹內(nèi)壓對膿毒癥的評估以及膿毒癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用起到指導(dǎo)作用，本研究通過對實驗組和對照組的觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電針干預(yù)的實驗組，能刺激腸道使腸鳴音和腹內(nèi)壓更快恢復(fù)。目標(biāo)喂養(yǎng)時間是患者從入住ICU直至到達目標(biāo)喂養(yǎng)的時間，C反應(yīng)蛋白(CRP)是當(dāng)機體受到炎癥刺激是肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，降鈣素原(PCT)是膿毒癥發(fā)生時機體受炎性感染升高的一種蛋白質(zhì)，因炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)是膿毒癥發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)，故其作為評估膿毒癥患者感染情況的重要指標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)通過電針的刺激，與對照組相比，實驗組目標(biāo)喂養(yǎng)時間縮短、CRP和PCT水平下降明顯，說明電針穴位能減輕膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，縮短目標(biāo)喂養(yǎng)時間。

綜上所述，在西醫(yī)抗感染治療、抗休克治療等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用電針，能夠加快膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音及腹內(nèi)壓胃腸功能指標(biāo)的恢復(fù)，縮短目標(biāo)喂養(yǎng)時間，降低炎癥指標(biāo)。但是對于ICU住院時間、28天病死率、機械通氣時間、APACHEⅡ評分無明顯影響。提示電針對于膿毒癥胃腸功能障礙患者有一定臨床療效。