劉秀紅，霍曉賽，賈克然，王憲靈，賀政新

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院 檢驗實驗科，河北 石家莊050082)

腦炎/腦膜炎是指各種病原體，包括細菌、病毒和螺旋體等侵犯腦部或脊髓引起的急性炎癥，主要癥狀表現有發(fā)熱、頭痛和頸項強直等[1]。根據引發(fā)腦炎病原體的不同，腦炎/腦膜炎主要分為細菌性和病毒性感染兩種。據Hasbun[2]等的研究，引發(fā)中樞神經系統(tǒng)感染的主要病原有腸病毒(51.6%)、細菌(14.1%)和單純皰疹病毒(8.3%)等。兒童是中樞神經系統(tǒng)感染性疾病的高發(fā)人群，如果在發(fā)病急性期得不到及時有效的治療，可能會永久性的損傷神經系統(tǒng)，造成視覺、聽覺和認知障礙等。由于細菌性和病毒性腦炎/腦膜炎的治療方案完全不同，所以在臨床實踐中，對其進行快速準確的區(qū)分極為重要。

在臨床癥狀難于鑒別的前提下，當前可用于腦炎/腦膜炎鑒別的實驗室手段主要有微生物鏡檢培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)和生化及PCR法等。這些方法都有各自的優(yōu)缺點，難以完全滿足臨床需要。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)近年來因為簡便，低廉，容易獲得的優(yōu)點，在臨床診療中得到了廣泛的應用，如腫瘤預后[3,4]、細菌深部感染早期判斷[5]等。本研究通過收集整理2015年6月至2018年6月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院109例明確腦炎/腦膜炎患兒的臨床資料，回顧性的分析NLR在兒童腦炎/腦膜炎鑒別診斷的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2018年6月在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院確診為腦炎/腦膜炎的兒童患者。納入標準：①入組年齡范圍：0-14歲；②細菌性腦炎/腦膜炎：臨床實驗室腦脊液微生物培養(yǎng)陽性，臨床資料有明確的細菌性腦炎/腦膜炎診斷；③病毒性腦炎：腦脊液實驗室檢查符合病毒性腦炎的特點，臨床資料有明確的病毒性腦炎診斷。排除標準：①合并其它部位嚴重感染者；②免疫缺陷性疾病患者。對照組納入標準：同時期住院患兒中，符合年齡0-14歲，排除感染和血液病者。

1.2 標本采集

于患兒發(fā)熱期在無菌條件下經靜脈穿刺和腰椎穿刺獲取外周血標本。不便靜脈采血的患兒以末梢采血的方式收集靜脈血。所有標本在2 h內完成檢測。

1.3 NLR檢測

用全自動血細胞分析系統(tǒng)Sysmex XT-4000i分析，所有試劑均為原廠配套。記錄白細胞總數(WBC)，中性粒細胞絕對值(NEU)和淋巴細胞絕對值(LYM)。NLR的計算方法為NLR=NEU/LYM。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0和Graphpad prism 5.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。正態(tài)分布數據采用平均數±標準差表示，非正態(tài)分布數據采用中位數以及四分位間距表示。多組間計量資料采用方差分析(ANOVA)，多組計量資料均數與對照組均數比較采用Dunnett's多重比較檢驗。非正態(tài)計量資料比較采用單因素logistic回歸分析，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

根據上述病例納入及排除標準，本研究自2015年6月至2018年6月我院病例中共納入研究病例264例，其中細菌性腦膜炎31例，病毒性腦炎/腦膜炎78例，對照組155例。患兒一般臨床資料、癥狀和結局如表1所示。本組研究對象細菌性腦膜炎以低齡嬰兒為主，中位年齡2月，四分位間距1月至17月，病毒性腦炎/腦膜炎患兒中位年齡為60月，四分位間距28月至86月，細菌性腦膜炎患兒年齡顯著低于病毒性腦炎/腦膜炎(P<0.0001)。性別分布在兩組間無差異。各臨床癥狀中，兩組發(fā)熱與頸項強直無差異，而抽搐(P=0.032)和意識障礙(P=0.009)差異顯著。與病毒性腦炎/腦膜炎相比，細菌性腦膜炎住院天數(P<0.0001)明顯更長，且預后差(P<0.0001)。

表1 細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎患兒一般資料對比

*：P<0.05

2.2 不同年齡段腦炎/腦膜炎兒童NLR比較

根據兒童生理和免疫系統(tǒng)發(fā)育特點，結合本研究納入人群，將研究對象按感染類型分為細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎兩組，按年齡分為<1歲，1-3歲以及>3歲3組。如表2所示，與對照組比較，細菌性腦膜炎各年齡組NLR值均高于對照同年齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病毒性腦炎/腦膜炎各年齡組NLR值均低于對照同年齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 不同年齡兒童細菌性腦膜炎與病毒性腦炎/腦膜炎NLR比較

*：和對照組比較，P<0.05

2.3 NLR診斷細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎的評價分析

以敏感度為縱坐標，1-特異性為橫坐標繪制NLR診斷細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)(圖1)。

A，細菌性腦膜炎<1歲組；B，病毒性腦炎/腦膜炎<1歲組；C，細菌性腦膜炎1-3歲組；D，病毒性腦炎/腦膜炎1-3歲組；E，細菌性腦膜炎>3歲組；F，病毒性腦炎/腦膜炎>3歲組。

圖1NLR診斷兒童細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎的ROC曲線

計算各ROC曲線下面積(area under curve,AUC)，依據ROC曲線選取約登指數(敏感度+特異性-1)最大處為Cut-off值，記錄相應的敏感度和特異性并計算陽性預測值(positive predictive value,PPV)和陰性預測值(negative predictive value,NPV)，以評價NLR對細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎的診斷價值(表3)?？梢?，NLR對細菌性腦膜炎<1歲組無明顯診斷效能，對病毒性腦炎/腦膜炎1-3歲組和>3歲組診斷效能較好，對細菌性腦膜炎1-3歲組和>3歲組及病毒性腦炎/腦膜炎< 1歲組有很好的診斷效能。

表3 NLR診斷細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎ROC曲線評價分析

3 討論

兒童時期，細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎是發(fā)病率較高且危害較大的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病。本研究收集的臨床資料顯示，細菌性腦膜炎的發(fā)病年齡明顯低于病毒性腦炎/腦膜炎(P<0.0001)。按年齡組劃分，70%的細菌性腦膜炎患兒分布于<1歲年齡組，而69.23%的病毒性腦炎/腦膜炎患兒分布于>3歲組，與相關文獻報道一致[6,7]，同時也提示，發(fā)病年齡有助于初步鑒別出現中樞神經系統(tǒng)感染癥狀的患兒。與病毒性腦炎/腦膜炎相比，細菌性腦膜炎患兒臨床癥狀更重，出現抽搐(P=0.032)和意識障礙(P=0.009)的比例顯著增加；細菌性腦膜炎預后更差，住院天數比病毒性腦炎/腦膜炎更長(P<0.0001)，且放棄治療和死亡的患兒更多(P<0.0001)。

NLR作為一種新的炎性標志物，綜合考慮了中性粒細胞和淋巴細胞之間的平衡，相對WBC和NEU等計數指標更為穩(wěn)定，受生理和應激的影響較小。Naess等[8]的研究證實，細菌感染引起發(fā)熱的患兒NLR明顯高于病毒感染患兒，與本研究結果一致。兒童在不同的發(fā)育階段，血細胞組成比例不斷發(fā)生生理性變化，因此必須考慮年齡對NLR的影響[9]。本研究根據血液和免疫系統(tǒng)發(fā)育特點，將納入研究的兒童分為<1歲，1-3歲和 >3歲三組，以對同年齡照組為參照繪制ROC曲線可見NLR對細菌性腦膜炎<1歲組無明顯診斷效能(P=0.69)，可能需要結合降鈣素原[10]，C-反應蛋白[11]等指標進行診斷。本研究<1歲組細菌性腦膜炎患兒多為<1月的新生嬰兒，其血液和免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，可能對重癥感染的反應性與大齡兒童有所區(qū)別。Alkan Ozdemir S等[12]認為NLR可用來預測早產兒細菌性血流感染，與我們的結論不同；但其研究對象主要集中在2-3月齡嬰兒，略大于本研究調查對象，嬰兒間月齡差異是否與感染反應性有關還有待進一步研究。

值得注意的是，NLR在細菌性腦膜炎1-3歲組，>3歲組和病毒性腦炎/腦膜炎<1歲組表現出極佳的診斷性能，是這些年齡段診斷/鑒別細菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎很好的指標，但本研究在這三個年齡段納入的樣本數較少，今后研究中還要繼續(xù)增加樣本量以進一步觀察NLR的診斷價值。