劉秀紅，霍曉賽，賈克然，王憲靈，賀政新

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院 檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)科，河北 石家莊050082)

腦炎/腦膜炎是指各種病原體，包括細(xì)菌、病毒和螺旋體等侵犯腦部或脊髓引起的急性炎癥，主要癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直等[1]。根據(jù)引發(fā)腦炎病原體的不同，腦炎/腦膜炎主要分為細(xì)菌性和病毒性感染兩種。據(jù)Hasbun[2]等的研究，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要病原有腸病毒(51.6%)、細(xì)菌(14.1%)和單純皰疹病毒(8.3%)等。兒童是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的高發(fā)人群，如果在發(fā)病急性期得不到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)永久性的損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成視覺、聽覺和認(rèn)知障礙等。由于細(xì)菌性和病毒性腦炎/腦膜炎的治療方案完全不同，所以在臨床實(shí)踐中，對(duì)其進(jìn)行快速準(zhǔn)確的區(qū)分極為重要。

在臨床癥狀難于鑒別的前提下，當(dāng)前可用于腦炎/腦膜炎鑒別的實(shí)驗(yàn)室手段主要有微生物鏡檢培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)和生化及PCR法等。這些方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，難以完全滿足臨床需要。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)近年來因?yàn)楹?jiǎn)便，低廉，容易獲得的優(yōu)點(diǎn)，在臨床診療中得到了廣泛的應(yīng)用，如腫瘤預(yù)后[3,4]、細(xì)菌深部感染早期判斷[5]等。本研究通過收集整理2015年6月至2018年6月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院109例明確腦炎/腦膜炎患兒的臨床資料，回顧性的分析NLR在兒童腦炎/腦膜炎鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2018年6月在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院確診為腦炎/腦膜炎的兒童患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組年齡范圍：0-14歲；②細(xì)菌性腦炎/腦膜炎：臨床實(shí)驗(yàn)室腦脊液微生物培養(yǎng)陽性，臨床資料有明確的細(xì)菌性腦炎/腦膜炎診斷；③病毒性腦炎：腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查符合病毒性腦炎的特點(diǎn)，臨床資料有明確的病毒性腦炎診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它部位嚴(yán)重感染者；②免疫缺陷性疾病患者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)期住院患兒中，符合年齡0-14歲，排除感染和血液病者。

1.2 標(biāo)本采集

于患兒發(fā)熱期在無菌條件下經(jīng)靜脈穿刺和腰椎穿刺獲取外周血標(biāo)本。不便靜脈采血的患兒以末梢采血的方式收集靜脈血。所有標(biāo)本在2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.3 NLR檢測(cè)

用全自動(dòng)血細(xì)胞分析系統(tǒng)Sysmex XT-4000i分析，所有試劑均為原廠配套。記錄白細(xì)胞總數(shù)(WBC)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU)和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(LYM)。NLR的計(jì)算方法為NLR=NEU/LYM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0和Graphpad prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)以及四分位間距表示。多組間計(jì)量資料采用方差分析(ANOVA)，多組計(jì)量資料均數(shù)與對(duì)照組均數(shù)比較采用Dunnett's多重比較檢驗(yàn)。非正態(tài)計(jì)量資料比較采用單因素logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

根據(jù)上述病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究自2015年6月至2018年6月我院病例中共納入研究病例264例，其中細(xì)菌性腦膜炎31例，病毒性腦炎/腦膜炎78例，對(duì)照組155例。患兒一般臨床資料、癥狀和結(jié)局如表1所示。本組研究對(duì)象細(xì)菌性腦膜炎以低齡嬰兒為主，中位年齡2月，四分位間距1月至17月，病毒性腦炎/腦膜炎患兒中位年齡為60月，四分位間距28月至86月，細(xì)菌性腦膜炎患兒年齡顯著低于病毒性腦炎/腦膜炎(P<0.0001)。性別分布在兩組間無差異。各臨床癥狀中，兩組發(fā)熱與頸項(xiàng)強(qiáng)直無差異，而抽搐(P=0.032)和意識(shí)障礙(P=0.009)差異顯著。與病毒性腦炎/腦膜炎相比，細(xì)菌性腦膜炎住院天數(shù)(P<0.0001)明顯更長，且預(yù)后差(P<0.0001)。

表1 細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎患兒一般資料對(duì)比

*：P<0.05

2.2 不同年齡段腦炎/腦膜炎兒童NLR比較

根據(jù)兒童生理和免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)，結(jié)合本研究納入人群，將研究對(duì)象按感染類型分為細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎兩組，按年齡分為<1歲，1-3歲以及>3歲3組。如表2所示，與對(duì)照組比較，細(xì)菌性腦膜炎各年齡組NLR值均高于對(duì)照同年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病毒性腦炎/腦膜炎各年齡組NLR值均低于對(duì)照同年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同年齡兒童細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦炎/腦膜炎NLR比較

*：和對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 NLR診斷細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎的評(píng)價(jià)分析

以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異性為橫坐標(biāo)繪制NLR診斷細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)(圖1)。

A，細(xì)菌性腦膜炎<1歲組；B，病毒性腦炎/腦膜炎<1歲組；C，細(xì)菌性腦膜炎1-3歲組；D，病毒性腦炎/腦膜炎1-3歲組；E，細(xì)菌性腦膜炎>3歲組；F，病毒性腦炎/腦膜炎>3歲組。

圖1NLR診斷兒童細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎的ROC曲線

計(jì)算各ROC曲線下面積(area under curve,AUC)，依據(jù)ROC曲線選取約登指數(shù)(敏感度+特異性-1)最大處為Cut-off值，記錄相應(yīng)的敏感度和特異性并計(jì)算陽性預(yù)測(cè)值(positive predictive value,PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value,NPV)，以評(píng)價(jià)NLR對(duì)細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎的診斷價(jià)值(表3)?？梢?，NLR對(duì)細(xì)菌性腦膜炎<1歲組無明顯診斷效能，對(duì)病毒性腦炎/腦膜炎1-3歲組和>3歲組診斷效能較好，對(duì)細(xì)菌性腦膜炎1-3歲組和>3歲組及病毒性腦炎/腦膜炎< 1歲組有很好的診斷效能。

表3 NLR診斷細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎R(shí)OC曲線評(píng)價(jià)分析

3 討論

兒童時(shí)期，細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎是發(fā)病率較高且危害較大的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。本研究收集的臨床資料顯示，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病年齡明顯低于病毒性腦炎/腦膜炎(P<0.0001)。按年齡組劃分，70%的細(xì)菌性腦膜炎患兒分布于<1歲年齡組，而69.23%的病毒性腦炎/腦膜炎患兒分布于>3歲組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,7]，同時(shí)也提示，發(fā)病年齡有助于初步鑒別出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀的患兒。與病毒性腦炎/腦膜炎相比，細(xì)菌性腦膜炎患兒臨床癥狀更重，出現(xiàn)抽搐(P=0.032)和意識(shí)障礙(P=0.009)的比例顯著增加；細(xì)菌性腦膜炎預(yù)后更差，住院天數(shù)比病毒性腦炎/腦膜炎更長(P<0.0001)，且放棄治療和死亡的患兒更多(P<0.0001)。

NLR作為一種新的炎性標(biāo)志物，綜合考慮了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡，相對(duì)WBC和NEU等計(jì)數(shù)指標(biāo)更為穩(wěn)定，受生理和應(yīng)激的影響較小。Naess等[8]的研究證實(shí)，細(xì)菌感染引起發(fā)熱的患兒NLR明顯高于病毒感染患兒，與本研究結(jié)果一致。兒童在不同的發(fā)育階段，血細(xì)胞組成比例不斷發(fā)生生理性變化，因此必須考慮年齡對(duì)NLR的影響[9]。本研究根據(jù)血液和免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)，將納入研究的兒童分為<1歲，1-3歲和 >3歲三組，以對(duì)同年齡照組為參照繪制ROC曲線可見NLR對(duì)細(xì)菌性腦膜炎<1歲組無明顯診斷效能(P=0.69)，可能需要結(jié)合降鈣素原[10]，C-反應(yīng)蛋白[11]等指標(biāo)進(jìn)行診斷。本研究<1歲組細(xì)菌性腦膜炎患兒多為<1月的新生嬰兒，其血液和免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，可能對(duì)重癥感染的反應(yīng)性與大齡兒童有所區(qū)別。Alkan Ozdemir S等[12]認(rèn)為NLR可用來預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒細(xì)菌性血流感染，與我們的結(jié)論不同；但其研究對(duì)象主要集中在2-3月齡嬰兒，略大于本研究調(diào)查對(duì)象，嬰兒間月齡差異是否與感染反應(yīng)性有關(guān)還有待進(jìn)一步研究。

值得注意的是，NLR在細(xì)菌性腦膜炎1-3歲組，>3歲組和病毒性腦炎/腦膜炎<1歲組表現(xiàn)出極佳的診斷性能，是這些年齡段診斷/鑒別細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎/腦膜炎很好的指標(biāo)，但本研究在這三個(gè)年齡段納入的樣本數(shù)較少，今后研究中還要繼續(xù)增加樣本量以進(jìn)一步觀察NLR的診斷價(jià)值。