王曉紅，王慶輝*，杜 娟，王 銳

(1.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春130021；2.長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 長春130012)

糖尿病患者合并冠心病，是非糖尿病患者的2-3倍，且并發(fā)冠心病的病程進(jìn)展快[1]。而冠心病患者約有70%血糖異常[2]。本研究觀察社區(qū)門診中老年2型糖尿病患者合并冠心病的情況，并檢測血清胰島素原水平，探討其與冠心病的相關(guān)性及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組2017年12月-2018年4月我院凱旋院區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診及省直機關(guān)門診部就診患者，60歲以上。對照組(Con組)：門診進(jìn)行健康體檢的非糖尿病人46例，男20例，女26例，平均年齡71.00±4.46歲。(2)糖尿病組(T2DM組)，社區(qū)就診的2型糖尿病患者24例，男10例，女14例，平均年齡68.88±4.36歲。(3)糖尿病合并冠心病組(T2DM+CHD組)，社區(qū)就診的2型糖尿病患者，經(jīng)心肌酶、心電圖、冠脈造影等檢查明確合并冠心病者8例，男2例，女6例，平均年齡69.17±6.81歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]，排除嚴(yán)重肝腎疾病及重癥感染患者。

1.2 采集病歷記錄姓名，性別，病程，年齡，既往病史，體重，身高，腰圍，血壓，心電圖，腹部超聲等。

1.3 留取標(biāo)本清晨空腹采血4 ml，離心后取上清，一份用全自動生化檢測儀(邁瑞B(yǎng)S800型，國產(chǎn))直接檢測血生化，包括空腹血糖，血脂，肝功能，腎功能等，另一份凍存于-20℃冰箱，用于胰島素原檢測。留清晨尿測尿常規(guī)。

1.4 胰島素原測定方法采用ELISA方法檢測(人PINS Elisa試劑盒，上海)。在酶標(biāo)板分別加標(biāo)準(zhǔn)品及樣品各100 μl，空白對照加蒸餾水。各孔加50 μl酶標(biāo)液(空白對照不加)，37℃孵育1小時，充分洗滌后加顯色劑，37℃避光反應(yīng)15分鐘，加50 μl終止液，終止反應(yīng)，酶標(biāo)儀上在450 nm波長測OD值。

2 結(jié)果

2.132例糖尿病患者中，未合并冠心病者24例，病程1-25年，合并冠心病的有8例，病程1-14年，合并冠心病占25%。Con組、T2DM組和T2DM+CHD組合并高血壓和脂肪肝呈升高趨勢，但沒達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2T2DM組收縮壓和舒張壓高于Con組(P<0.05)。T2DM+CHD組舒張壓高于Con組(P<0.05)；收縮壓低于T2DM組(P<0.05)，與Con組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3Con組、T2DM組和T2DM+CHD組體重指數(shù)呈升高趨勢，但沒達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。T2DM組腹圍低于Con組，但T2DM+CHD組腹圍與其它2組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.4T2DM組空腹血糖高于Con組(P<0.05)，血脂及肝功能各組間無差異，T2DM組和T2DM+CHD組尿素氮明顯升高(P<0.05)，但只有T2DM+CHD組血肌酐高于其它2組(P<0.05)，T2DM+CHD組尿常規(guī)中尿蛋白陽性的例數(shù)明顯增加(P<0.05)，見表1。

2.5T2DM組和T2DM+CHD組胰島素原高于Con組(P<0.05)，T2DM+CHD組胰島素原高于其它2組，見表1。

3 討論

對于糖尿病患者，心腦血管疾病已經(jīng)成為致殘率和致死率最高、危害最大的合并癥，65%-75%的糖尿病患者死于心腦血管疾病。血糖水平升高，即使還沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是心血管事件的危險因素[2]。本病例觀察結(jié)果顯示，32例糖尿病患者，合并冠心病的有8例，占25%，說明糖尿病患者合并冠心病風(fēng)險較大。胰島素原是胰島素的前體物質(zhì)，空腹高胰島素原可作為反映胰島b細(xì)胞功能缺陷的重要指標(biāo)[4]。

表1 各組患者臨床數(shù)據(jù)及胰島素原水平

*與Con組比較：P<0.05，#與T2DM組比較：P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并冠心病后胰島素原水平進(jìn)一步升高，并有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其升高的原因，認(rèn)為胰島素原通過促進(jìn)肝臟和血管內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生PAI-1增加，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,影響血管活性物質(zhì)合成和釋放[5],促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展[6]。此外，胰島素原使細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多和鉀離子減少，并使血容量增加導(dǎo)致血壓升高，還可以興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激兒茶酚胺分泌，增加血管張力。

本研究結(jié)果中，糖尿病組的空腹血糖明顯升高，但合并冠心病后空腹血糖以及血脂等代謝指標(biāo)與對照組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。此外，糖尿病合并冠心病后舒張壓升高，而收縮壓卻低于糖尿病組，分析與糖尿病患者發(fā)生冠心病后，更積極用藥物嚴(yán)格控制血糖、血脂和血壓等危險因素有關(guān)。糖尿病組的腹圍低于對照組，分析原因：(1)本研究中觀察人群為60歲以上的老年人，隨著年齡的增長，即使沒有患糖尿病，腹圍可能也會增加。(2)糖尿病患者接觸到的膳食平衡及有氧運動等健康教育的機會更多，故采取了更健康的生活方式，所以體型更勻稱。但需要引起注意的是本觀察中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者尿素氮明顯升高，尤其是合并冠心病后尿常規(guī)中尿蛋白陽性的例數(shù)明顯增加，其機制及臨床意義有待于進(jìn)一步探討。

糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，病理改變以動脈粥樣硬化為基本特征，具有癥狀相對較輕或缺如，但病變范圍廣泛且嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后差等特點，是老年糖尿病傷殘和死亡的主要原因。在門診檢查中，靜息心電圖檢查對2型糖尿病患者心血管疾病的篩查價值有限，故對大血管疾病風(fēng)險較高的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查來評估病變情況，尋找簡單易行，可操作性強的檢測方法，減輕患者及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并冠心病的患者，胰島素原水平進(jìn)一步升高，但是否具有預(yù)測心血管并發(fā)癥的價值以及檢測參考值等，需要進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行研究。