曾 旭,李 唐,劉白鷺

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院CT診斷科，黑龍江 哈爾濱150081)

急性腦梗死的致死率和致殘率均較高，及時(shí)診斷并進(jìn)行積極的干預(yù)治療是減少患者死亡和減少神經(jīng)損害的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)急性腦梗死的6小時(shí)內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，對(duì)原本缺血的腦神經(jīng)組織細(xì)胞進(jìn)行再灌注，能夠有效的降低損害程度以及減少梗死后并發(fā)癥[1]。即便如此，進(jìn)行急性期溶栓治療后患者仍會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良，因此，及早且準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查對(duì)于預(yù)后評(píng)估以及臨床治療方案的選擇極其重要[2]。CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP)是臨床上常用的對(duì)缺血性腦疾病進(jìn)行診斷的方法，能夠?yàn)榧毙阅X梗死的評(píng)價(jià)提供更多有價(jià)值的信息。本研究通過(guò)CTA結(jié)合CTP對(duì)準(zhǔn)備接受溶栓治療的急性腦梗死患者進(jìn)行檢查，分析其對(duì)溶栓治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至12月在我院接受溶栓治療的80例急性腦梗死患者，其中男53例，女27例，年齡38-80歲，平均年齡(62.52±6.15)歲。所有患者均行CTA和CTP檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為雙陽(yáng)性組(CTA和CTP均為陽(yáng)性，共35例)，單陽(yáng)性組(CTA或CTP其一陽(yáng)性，共37例)以及陰性組(CTA和CTP均陰性，共8例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的對(duì)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②從發(fā)生腦梗死到入院進(jìn)行診斷治療的間隔不超過(guò)6 h；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥ 4分[4]；④患者無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙或者精神異常無(wú)法配合檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在溶栓禁忌癥；②服用過(guò)抗凝藥物史且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療者；③患者合并腦腫瘤以及腦外傷等。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng)，并均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法①檢查方法：CTA檢查儀器采用GE 128層螺旋CT，掃描范圍自枕骨大孔至顱頂，原始掃描參數(shù)：CT平掃參數(shù)：電壓120 kv，電流120 mA，層厚10 mm，層距10 mm。在前臂淺靜脈以4.5 m/s注射優(yōu)維顯300(德國(guó)拜耳公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970164)，總量50 ml，10 s后開(kāi)始掃描，采用shuttle掃描方式。獲得數(shù)據(jù)經(jīng)自帶后處理工作室進(jìn)行處理。CTP檢查采用GE 128層螺旋CT，首先進(jìn)行平掃確定病變區(qū)，CTP掃描參數(shù)：80 kv，300 mA，層厚6 mm，矩陣512×512，掃描4 s后注射總量為50 ml的優(yōu)維顯300，然后同步1層/s，持續(xù)40 s進(jìn)行掃描。圖像傳入Syngo Navigator工作室，用perfusion CT/VA 10B軟件進(jìn)行圖像處理。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)兩位專業(yè)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。②治療方法：應(yīng)用rt-PA(德國(guó)勃林格殷格翰公司產(chǎn)，批號(hào)：S20110051)，劑量為0.9 mg/kg，首次在1 min內(nèi)靜脈推入其量的10%，剩余劑量則通過(guò)靜脈泵在1 h內(nèi)泵入。③評(píng)估方法：近期預(yù)后評(píng)估采用24 h內(nèi)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)測(cè)定，量表得分與患者預(yù)后嚴(yán)重程度成正比。治療前后評(píng)分減少≥4分表明短期療效好，<4分表明短期療效差；遠(yuǎn)期預(yù)后采用治療3個(gè)月后改良Rankin量表(mRS)測(cè)定，其得分與預(yù)后嚴(yán)重程度成反比，mRS評(píng)分≤2分表示遠(yuǎn)期預(yù)后良好，mRS評(píng)分>2分表示遠(yuǎn)期預(yù)后差。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料對(duì)比三組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病史、發(fā)病時(shí)間、病變部位、NIHSS等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床資料對(duì)比

2.2 三組患者近期預(yù)后效果對(duì)比治療后雙陽(yáng)性組NIHSS<4分患者所占百分比明顯高于單陽(yáng)性組和陰性組，單陽(yáng)性組NIHSS<4分患者所占百分比高于陰性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者近期預(yù)后效果對(duì)比 [%(n)]

注，a與陰性組比較，χ2=7.562，P=0.002,b與陰性組比較，χ2=1.572,P=0.210;c與單陽(yáng)性組比較，χ2=9.506，P=0.002。

2.3 三組患者遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比雙陽(yáng)性組mRS評(píng)分>2分患者所占比例明顯高于單陽(yáng)性組和陰性組，單陽(yáng)性組mRS評(píng)分>2分患者所占比例明顯高于陰性組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比 [%(n)]

注：a與陰性組比較，χ2=8.412，P=0.04；b與陰性組比較χ2=0.752,P=0.386;c與單陽(yáng)性組比較，χ2=12.46，P<0.01。

3 討論

急性腦梗死因高發(fā)病率、高致殘率而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。靜脈溶栓是臨床上治療急性腦梗死最為常用且有效的方法，可以最大限度的促進(jìn)腦動(dòng)脈再通、改善腦組織血流灌注，從而挽救缺血缺氧的腦組織，改善預(yù)后。靜脈溶栓治療具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，但是其引起治療后同樣存在較大副作用以及危險(xiǎn)性[5]。因此在急性腦梗死的相關(guān)影像學(xué)檢查除了用來(lái)對(duì)患者做出疾病相關(guān)診斷外，還需要對(duì)治療防范以及預(yù)后進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。

CTA是一種可以通過(guò)三維立體顯示顱內(nèi)血管的非侵入性影像學(xué)技術(shù)，是在外周靜脈快速注入造影劑后通過(guò)對(duì)梗死部位進(jìn)行CT容積掃描，采集流經(jīng)血管內(nèi)腔造影劑信息并利用計(jì)算機(jī)三維影像處理從而獲得顱內(nèi)血管三維圖像[6]。能夠清晰顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支情況，直觀的評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈狹窄的部位及程度。由于CTA技術(shù)能夠有效降低部分容積效應(yīng)，從而提高了對(duì)病變顯示準(zhǔn)確性。較多研究均證明，CT平掃結(jié)合CTA能夠?qū)毙阅X梗死的最終梗死體積、梗死灶擴(kuò)大、梗死后側(cè)支循環(huán)建立、腦水腫以及溶栓治療后臨床反應(yīng)做出較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)[7,8]。CTP則是經(jīng)靜脈注射造影劑并在同一時(shí)間快速進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT掃描并觀察分析造影劑密度的變化，主要觀察靶掃描區(qū)域血流灌注情況。通過(guò)注射對(duì)比劑后利用示蹤劑原理根據(jù)時(shí)間密度曲線計(jì)算腦血流灌注圖，從而獲得多個(gè)腦灌注參數(shù)圖，反映腦血流灌注情況[9,10]。CTP具有安全簡(jiǎn)單、快速成像的優(yōu)點(diǎn)，能夠敏感的反應(yīng)病變區(qū)域細(xì)微的血流動(dòng)力學(xué)改變，通過(guò)偽彩圖可直觀的分析診斷急性早期腦缺血病和缺血半暗帶的存在，通過(guò)客觀的時(shí)間測(cè)量則能夠清晰的顯示病變的各項(xiàng)灌注參數(shù)，從而指導(dǎo)臨床診療。CTP及CTA聯(lián)合應(yīng)用，能夠同時(shí)顯示責(zé)任腦梗死病灶的部位、數(shù)量、大小等形態(tài)學(xué)特征，還可能明確顯示責(zé)任血管狹窄程度及長(zhǎng)度，客觀的顯示病變部位腦組織血流灌注情況。CTP與CTA數(shù)據(jù)相結(jié)合，不僅能夠提高對(duì)梗死部位以及梗死面積的診斷準(zhǔn)確性，而且還能夠?yàn)檫M(jìn)一步診治提供有效指導(dǎo)[11,12]。在對(duì)靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)估研究上，Dankbaar等發(fā)現(xiàn)，如果CTA或CTP檢查顯示陽(yáng)性的患者比檢查陰性的患者預(yù)后好[13]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，三組患者近期預(yù)后效果對(duì)比治療后雙陽(yáng)性組NIHSS<4分患者所占百分比為71.43%，明顯高于單陽(yáng)性組和陰性組，而單陽(yáng)性組NIHSS<4分患者所占百分比明顯高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在短期療效預(yù)測(cè)中，CTP及CTA均為陽(yáng)性多提示預(yù)后不良。以往研究顯示[14,15]，CTP及CTA不但能夠?yàn)榧毙阅X梗死提供有價(jià)值的診斷信息，還能夠?qū)颊哌h(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。在長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)中，本研究顯示，雙陽(yáng)性組mRS評(píng)分>2分患者所占比例(68.57%)明顯高于單陽(yáng)性組和陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明CTP及CTA聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)毙阅X梗死患者腦血流灌注不足的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，CTP及CTA均為陽(yáng)性的患者遠(yuǎn)期療效較差。

綜上所述，由于CTP和CTA能夠早期精確發(fā)現(xiàn)血管異常情況以及腦組織血流灌注情況，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)急性腦梗死做出迅速、正確的診斷，因此便于指導(dǎo)早期進(jìn)行靜脈溶栓，使患者病變部位盡早恢復(fù)灌注，從而提高了患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。CTP及CTA均為陽(yáng)性的急性腦梗死患者近期及遠(yuǎn)期療效均較差。