婁冬梅,關(guān)云哲,王芳芳,侯鳳霞,魯 碩,金 英,王彥新

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130024)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死的首選治療方法。然而急診PCI過程中，患者術(shù)中無(wú)復(fù)流(no-reflow,NR)的發(fā)生率較高(10%-30)[1,2],無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是PCI手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致心肌組織得不到有效灌注，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，已成為遠(yuǎn)期療效不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。對(duì)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，最有效的辦法還在于預(yù)防，考慮到NR發(fā)生的多重機(jī)制，單一用藥療效常不理想，所以本文旨在探討大劑量阿托伐他汀聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)于STEAMI患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)后分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2011年1月至2016年12月長(zhǎng)春市中心醫(yī)院心內(nèi)一科STEAMI患者120例，符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]；(2)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行急診PCI治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重先天性心臟??；(2)伴有自身免疫性疾病及凝血功能異常者；(3)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(4)惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選患者按術(shù)前是否給予阿托伐他汀及替羅非班隨機(jī)分為四組，1組：術(shù)前給予大劑量阿托伐他汀(80 mg)，但不給予替羅非班；2組：術(shù)前給予替羅非班，但不給予大劑量阿托伐他??；3組：術(shù)前同時(shí)給予大劑量阿托伐他汀(立普妥，輝瑞)及替羅非班(魯南恒康，魯南制藥)；4組：術(shù)前均不給予大劑量阿托伐他汀及替羅非班。其中替羅非班組患者入院后以25 μg/kg彈丸式靜脈注射，然后以0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注12 h-24 h或依造影、PCI結(jié)果及出血情況調(diào)整用藥時(shí)間。

1.2 研究方法PCI術(shù)前四組患者均常規(guī)應(yīng)用拜阿司匹林 300 mg、氯吡格雷(波立維) 600 mg 嚼服抗血小板治療，各組術(shù)后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀每天20 mg口服。常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)病變相關(guān)動(dòng)脈后，按常規(guī)進(jìn)行PCI，支架成功釋放后根據(jù)情況決定是否行高壓球囊后擴(kuò)張，造影顯示殘余狹窄<10%且無(wú)夾層、血栓，血流達(dá)到TIMI3級(jí)視為手術(shù)成功。術(shù)后比較各組間心肌壞死標(biāo)志物、ST段回落情況、超聲測(cè)定左室內(nèi)徑(LVEDd)及射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)及48小時(shí)：eGFR、尿微量白蛋白、尿肌酐指標(biāo)、hsCRP；住院期間及1個(gè)月內(nèi)心血管事件(MACE)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基本臨床資料比較各組患者年齡、性別構(gòu)成、危險(xiǎn)因素、梗死部位、犯罪血管、住院期間藥物使用比例等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

2.2 各組患者PCI術(shù)后結(jié)果分析四組患者共120例完整隨訪資料，3組(大劑量阿托伐他汀聯(lián)合替羅非班治療組)術(shù)后即刻TIMI及MBG≤2級(jí)發(fā)生率最低，與其他各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者術(shù)后12小時(shí)CTnI值最低，與其他各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

2.3 各組患者PCI術(shù)后一個(gè)月隨訪結(jié)果分析3組患者1個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率為7.5%(3/40)，顯著低于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者LVEF值最高、LVEDd值最小，與其他各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。四組患者再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均較低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組患者基本臨床資料比較

注：LAD:左前降支；LCX:左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；Door to Bloon發(fā)病至介入時(shí)間

表2 各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析

3 討論

隨著人們生活壓力不斷增大，工作過度勞累，情緒起伏大、暴飲暴食等情況多有發(fā)生，這些都是急性心肌梗死的重要誘因。急診PCI手術(shù)是挽救急性心肌梗死患者生命的有效措施，能夠改善患者心肌供血，減少梗死面積，保護(hù)心臟功能，降低死亡率[5]。但在PCI術(shù)中一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流(NR)現(xiàn)象，會(huì)嚴(yán)重削弱患者的手術(shù)效果，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。NR是急性心肌梗死PCI術(shù)后短期和長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此對(duì)NR現(xiàn)象，預(yù)防是關(guān)鍵。

目前，NR的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)NR最有效的治療方案仍在不斷探索。一些研究[6-8]認(rèn)為冠脈微循環(huán)功能障礙是 NR 發(fā)病的核心機(jī)制。它發(fā)生的基礎(chǔ)是(1)微循環(huán)缺血性損傷：冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮腫脹、脫落、間質(zhì)水腫，導(dǎo)致管腔阻塞；另外由于壞死心肌的壓迫，使毛細(xì)血管及內(nèi)皮細(xì)胞的完整性遭破壞可導(dǎo)致無(wú)復(fù)流；(2)微血管遠(yuǎn)端栓塞：栓塞物質(zhì)來(lái)源于心外膜冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓或破裂的粥樣斑塊,這些斑塊碎片栓塞冠脈遠(yuǎn)端,導(dǎo)致無(wú)復(fù)流發(fā)生[9]；(3)再灌注性損傷:再灌注時(shí)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)內(nèi)大量中性粒細(xì)胞和血小板浸潤(rùn),并釋放氧自由基、溶蛋白酶、致炎因子，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管收縮因子等,從而引起組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)持續(xù)收縮和機(jī)械阻斷微循環(huán)血流[10,11]；(4)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的易感性可能與基因或獲得性有關(guān)，糖尿病和高脂血癥可損傷微循環(huán)再灌注。

針對(duì)NR 的發(fā)病機(jī)制，傳統(tǒng)藥物主要是用于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，部分藥物還具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能、預(yù)防血管痙攣、提高心肌細(xì)胞的代謝，從而起到改善微循環(huán)功能障礙的作用。這些作用對(duì)于去除冠狀動(dòng)脈梗阻和痙攣可能有益，但對(duì)限制血栓形成作用較小[12]。本研究結(jié)果顯示，替羅非班聯(lián)合大劑量阿托伐他汀在治療急性心肌梗死PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流中起到重要的作用，明顯改善術(shù)后TIMI、MBG血流、改善心臟功能及降低 MACE的發(fā)生率，與既往研究結(jié)果一致[12]。分析其原因：血小板聚集在血栓形成的過程中起著非常重要的作用，糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(GPI)作用于血小板聚集的最后通路，通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板與纖維蛋白原的結(jié)合，使血小板的聚集過程受到阻礙，從而達(dá)到抗血小板聚集目的，而且，GPI 還可以抑制聚集血小板的活化和粘附，是目前臨床應(yīng)用的最強(qiáng)的抗血小板藥物，除了有恢復(fù)閉塞及狹窄冠狀動(dòng)脈前向血流方面的作用，還可以降低局部缺血事件的發(fā)生率[13]。阿托伐他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶 A ( HMG-CoA) 還原酶抑制劑，其作用是與膽固醇以及肝臟還原酶進(jìn)行結(jié)合，以降低血液中脂蛋白、膽固醇的濃度，有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀通過抑制氧化低密度脂蛋白膽固醇(ox-LDL)、細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶C蛋白(CRP)等，起到穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化、抑制血栓合成、改善內(nèi)皮功能的作用，使缺血心肌組織充分再灌注，預(yù)防PCI術(shù)后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流[14,15]。二者聯(lián)合使用，選擇性高，能夠快速起效，作用于血管，起到溶栓抗凝的作用，有效減少急性心肌梗死PCI無(wú)復(fù)流發(fā)生率。

綜上所述，大劑量阿托伐他汀聯(lián)合替羅非班對(duì) PCI 治療冠心病病人具有良好的臨床效果，可顯著有效的降低病人體內(nèi)的炎癥因子水平，提高血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠脈斑塊，抑制血栓形成，明顯改善術(shù)后TIMI、MBG血流、改善心臟功能及減少M(fèi)ACE的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，臨床總有效率更高，無(wú)明顯不良反應(yīng)，優(yōu)于單一藥物治療。