張 勇

(洛陽市中心醫(yī)院 耳鼻喉科,河南 洛陽471000)

鼻咽癌為臨床常見一種頭頸部惡性腫瘤，具有種族性、地域性特點，因鼻咽癌經(jīng)治療后仍存在高復(fù)發(fā)傾向，對此篩選有效可影響預(yù)后因素對提高治療效果具有重要意義，傳統(tǒng)放化療效果有限，目前臨床以特異性免疫治療為探索新方向[1,2]。相關(guān)研究指出，免疫功能狀態(tài)為影響預(yù)后重要因素，其中調(diào)節(jié)性T細胞作為以免疫調(diào)節(jié)為主要功能細胞，在機體中發(fā)揮維持免疫、預(yù)防疾病發(fā)生等重要作用，F(xiàn)oxp3分子為T細胞中具有特異性標志分子，輔助性T 細胞17(T helper type 17 cells，Th17)細胞歸為CD4+T細胞亞群，其中IL-17作為主要效應(yīng)分子起促炎癥作用[3,4]。為探究機體免疫反應(yīng)與鼻咽癌間的關(guān)系，本研究對患者血清以及癌組織中可反映免疫反應(yīng)的相關(guān)指標進行檢測，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月-2013年2月于我院收治的127例鼻咽癌患者作為研究對象，病理類型：泡狀核細胞癌29例，未分化鱗癌98例；T分期：T1期32例，T2期35例，T3期31例，T4期29例；N分期：N1期35例，N2期41例，N3a期13例，N3b期38例。納入標準：(1)所有患者均經(jīng)病理以及影像學(xué)檢查首次診斷為鼻咽癌；(2)臨床資料完整且配合檢查；(3)經(jīng)倫理會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等功能不全者；(2)免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)死于其他疾病以及意外死亡者。依據(jù)CD4+/CD8+值有無倒置分為異常組(CD4+/CD8+值<1.0)與正常組(CD4+/CD8+值≥1.0)，其中異常組78例，男41例，女37例，年齡28-63歲，平均(54.28±5.91)歲；正常組49例，其中男27例，女22例，年齡24-66歲，平均(54.16±5.47)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1血清免疫指標監(jiān)測

清晨空腹抽取患者治療前以及對照組靜脈血3 ml，應(yīng)用貝克曼流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th17在CD4+T細胞比例等指標，試劑盒由B&D公司提供并嚴格按照說明書操作。

1.2.2癌組織標本監(jiān)測

應(yīng)用免疫組化雙染法檢測CD4、Foxp3以及IL-17。把組織置于56℃恒溫箱并烘片約30 min，隨后進行常規(guī)脫蠟、脫水、抗原修復(fù)，PBS清洗3次分別進行滴加Ⅰ抗、Polymer/HRP37℃孵育30 min、滴加顯色劑DAB顯色。PBS清洗5次后分別進行雙染阻斷劑室溫孵育4 min、滴加Ⅱ抗、室溫孵育11 min、Polymer/AP37℃孵育30 min、滴加顯色劑Permanment Red顯色。最后使用蘇木素復(fù)染1 min，利用自來水終止顯色并采用鹽酸酒精分化，再次使用蘇木素復(fù)染，待晾干后封片。應(yīng)用雙盲法由3名對病例資料不知情醫(yī)師對檢驗結(jié)果進行判斷，CD4陽性信號在淋巴細胞胞膜、Foxp3陽性信號在淋巴細胞胞核以及IL-17陽性信號在淋巴細胞胞漿，隨機選取5個不同并具有代表性的視野，在400倍高倍顯微鏡對視野下陽性細胞個數(shù)進行計數(shù)并取平均值，統(tǒng)計各免疫細胞亞群密度。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者血清免疫功能指標。(2)觀察CD4、Foxp3及IL-17在癌組織表達情況，并分析CD4+Foxp3+Treg與患者無瘤生存時間、總體生存時間之間的關(guān)系。(3)分析CD4+/CD8+異常組與正常組生存率。(4)分析影響鼻咽癌預(yù)后因素。(5)分析CD4+Foxp3+Treg與臨床參數(shù)間相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CD4+/CD8+正常與異常兩組血清免疫功能指標比較

異常組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th17在CD4+T細胞比例顯著低于正常組，CD8+顯著高于正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組血清免疫功能指標比較

2.2 CD4、Foxp3及IL-17在組織表達情況

CD4+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細胞多表達于腫瘤間質(zhì)，其中位數(shù)為2.0/HPF，腫瘤癌巢浸潤表達極少，而CD4與IL-17共定位未明確表達(詳見圖1、2)。以ROC曲線建立的CD4+Foxp3+Treg截斷值為0.3，將巨噬細胞分為低表達組(n=45)與高表達組(n=82)。CD4+Foxp3+Treg與患者無瘤生存時間呈顯著正相關(guān)(P=0.031)，與總體生存時間呈正相關(guān)，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.271)，詳見圖3，4。

2.3 患者CD4+/CD8+異常組與正常組KM生存率統(tǒng)計

對所有患者進行隨訪5年，CD4+/CD8+異?；颊?5例死亡，5年總生存率67.95%，正?；颊?例死亡，5年總生存率為89.80%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)，詳見圖5。

圖1-2 CD4+Foxp3+ Treg、CD4+Foxp3+TH17細胞分別在鼻咽癌間質(zhì)中表達

圖3CD4+Foxp3+Treg與無瘤生存時間累積生存曲線 圖4CD4+Foxp3+Treg與總體生存時間累積生存曲線 圖5CD4+/CD8+異常組與正常組生存率比較

2.4 影響鼻咽癌預(yù)后因素COX回歸模型分析

以患者無瘤生存時間為因變量，性別、年齡、病理類型、N分期不是影響鼻咽癌預(yù)后獨立影響因素，T分期、CD4+/CD8+表達水平以及Th17是影響鼻咽癌預(yù)后的獨立影響因素(均P<0.05)，詳見表2。

表2 影響鼻咽癌預(yù)后因素COX回歸模型分析

2.5 CD4+Foxp3+Treg與臨床參數(shù)間相關(guān)性

CD4+Foxp3+Treg與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)密切相關(guān)，其低表達組轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率44.4%(20/45)顯著高于高表達組的25.6%(21/82)(P<0.05)。而與性別、年齡、T分期、N分期無顯著關(guān)系(P>0.05)，詳見表3。

表3 CD4+Foxp3+Treg與臨床參數(shù)間相關(guān)性

3 討論

鼻咽癌發(fā)病部位主要位于鼻咽黏膜被覆上皮，目前關(guān)于其發(fā)病原因尚未明確，多認為與遺傳因素、吸煙飲酒、EB病毒等因素相關(guān)[5]。臨床一般采用放射治療措施，該治療措施具有較好局部控制率，可改善患者臨床癥狀，但因鼻咽位置特殊且較為隱蔽，早期臨床癥狀表現(xiàn)并不明顯，若未及時發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，生存質(zhì)量明顯降低[6]。目前可結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等方式進行鼻咽癌診斷，其中以病理學(xué)檢查為主，但仍存在漏診或誤診，基于此，臨床應(yīng)選擇有效指標以判斷預(yù)后，從而采取針對性治療措施，提高患者生存率。

現(xiàn)代腫瘤免疫學(xué)顯示，腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等行為不僅與腫瘤細胞所發(fā)生分子事件有關(guān)，也與腫瘤微環(huán)境的生物學(xué)環(huán)境有關(guān)，還可以是腫瘤細胞與腫瘤微環(huán)境間相互作用形成[7]。因機體免疫功能低下可促使腫瘤發(fā)生發(fā)展，同時又可發(fā)揮抗腫瘤作用，其免疫狀態(tài)是由細胞免疫與體液免疫所決定的，其中細胞免疫反應(yīng)中的T細胞亞群在抗腫瘤免疫反應(yīng)中起主導(dǎo)作用，其功能復(fù)雜且數(shù)量較多，而CD4+與CD8+為反映T細胞亞群主要表面標志，CD4+發(fā)揮重要調(diào)控作用在整個免疫系統(tǒng)功能中[8，9]。在正常狀態(tài)下，CD4+/CD8+比值保持平衡并決定免疫反應(yīng)總效應(yīng)，若比值失衡則表明免疫功能處于失調(diào)狀態(tài)。此外，T細胞中均表達Foxp3分子，其作為叉頭樣核轉(zhuǎn)錄因子家族成員，位于X染色體，是賦予T細胞免疫抑制功能主要分子[10，11]。T淋巴細胞可以在不同細胞因子影響下劃分CD4+T淋巴細胞亞型，并在TGF-β與IL-6共同存在影響下劃分為Th17細胞，可影響機體免疫穩(wěn)態(tài)[12，13]。大量臨床研究表明卵巢癌、肝癌等部分腫瘤患者外周血、腫瘤組織、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可檢測到Th17細胞，而關(guān)于其在腫瘤中作用的意見則存在差異，部分研究認為Th17細胞發(fā)揮抑制腫瘤作用，而有些則認為Th17細胞可促進腫瘤生長，甚至還有人認為其未在腫瘤作用中發(fā)揮作用，僅起旁觀者作用。腫瘤微環(huán)境是腫瘤細胞與其周邊組織組成，可以為腫瘤生長、侵襲與轉(zhuǎn)移提供必要基礎(chǔ)[14，15]。因免疫耐受現(xiàn)象存在致使突變細胞未能對免疫監(jiān)視功能產(chǎn)生反應(yīng)，可進一步引發(fā)腫瘤細胞逃逸。既往研究報道，T淋巴細胞在大部分腫瘤患者的外周血、腫瘤組織的數(shù)目與比例呈升高趨勢，并與患者預(yù)后相關(guān)性較強，鼻咽癌患者的腫瘤組織中也存在大量淋巴細胞浸潤與免疫細胞浸潤，影響疾病發(fā)生發(fā)展[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，CD4+/CD8+異常組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th17在CD4+T細胞比例顯著低于正常組，CD8+顯著高于正常組，提示鼻咽癌患者免疫功能明顯下降，而Th17發(fā)揮著積極抗腫瘤作用，其免疫功能失常也可是導(dǎo)致鼻咽癌免疫耐受存在原因之一，推測其原因為腫瘤產(chǎn)生免疫抑制，又受外界因素刺激，并且T淋巴細胞所介導(dǎo)是以腫瘤組織相溶性復(fù)合體分子抗原為基礎(chǔ)的抗腫瘤免疫反應(yīng)，而這一特異反應(yīng)未能發(fā)揮應(yīng)有作用，從而為腫瘤發(fā)生發(fā)展提供有利環(huán)境，促使病情繼續(xù)發(fā)展。另應(yīng)用免疫組化法對鼻咽癌組織中的CD4+Foxp3+Treg與CD4+IL-17+Th17細胞表達水平進行檢測，主要以腫瘤間質(zhì)中CD4+Foxp3+Treg為主，而CD4+IL-17+Th17較少表達，CD4+Foxp3+Treg與患者無瘤生存時間呈顯著正相關(guān)，與總體生存時間呈正相關(guān)，但無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CD4+Foxp3+Treg也可作為臨床判斷鼻咽癌患者預(yù)后重要指標，其表達水平越高，無瘤生存時間相應(yīng)也就越長，在機體中發(fā)揮促免疫應(yīng)答功能作用，因此觀察患者鼻咽原發(fā)腫瘤微環(huán)境中免疫反應(yīng)可為判斷患者預(yù)后提供可靠參考價值，但本研究因選取病例數(shù)較少，仍需對預(yù)后進一步觀察。此外，觀察CD4+/CD8+異常狀況對患者的生存情況影響，對患者隨訪5年，其結(jié)果顯示，CD4+/CD8+異常患者的5年總生存率67.95%顯著低于正?；颊?年總生存率89.80%，提示CD4+/CD8+低于正常者預(yù)后效果較差，也證明CD4+/CD8+可作為反映患者預(yù)后有效指標，并且在治療前后醫(yī)護人員還應(yīng)當重視對患者免疫功能狀態(tài)的觀察，采用可提高患者免疫功能狀態(tài)相應(yīng)治療措施，通過實施免疫調(diào)節(jié)治療以改善患者免疫功能的恢復(fù)。本研究還對影響患者預(yù)后情況進行分析，結(jié)果顯示T分期、CD4+/CD8+表達水平以及Th17是影響鼻咽癌預(yù)后的獨立影響因素，提示臨床應(yīng)及早對鼻咽癌進行診斷，同時隨時監(jiān)測機體免疫功能以采取針對性治療措施改善預(yù)后。在此次研究中，結(jié)果還顯示CD4+Foxp3+Treg與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可見其數(shù)量的增多在一定程度上可降低局部復(fù)發(fā)，但關(guān)于其是否可以降低死亡率仍需進一步驗證。