范梅笑,杜奕鵬,徐道權(quán),李春萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

目前，Narcotrend指數(shù)(NI)監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)麻醉深度的臨床常用工具。Schimidt等[1]發(fā)現(xiàn)Narcotrend指數(shù)在監(jiān)測(cè)麻醉深度突然變化方面優(yōu)于BIS。黃楊等[2]發(fā)現(xiàn)術(shù)中將麻醉深度維持在Narcotrend的麻醉深度區(qū)間D2-E0，既有利于降低術(shù)后譫妄(POD)的發(fā)生，又有利于降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。郝倩等[3]發(fā)現(xiàn)BIS計(jì)算速度慢，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，BIS值還受肌松、麻黃堿、腎上腺素等藥物及體位、電刀信號(hào)的影響。通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)后可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，同時(shí)也可以節(jié)約麻醉藥物用量，減少更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究主要探討Narcotrend和BIS監(jiān)測(cè)對(duì)于老年患者腹腔鏡術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。選擇2018年4月-2019年4月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院擇期行腹腔鏡術(shù)(胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù))的老年患者120例，年齡65歲及以上，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕配合調(diào)查者，嚴(yán)重的心腦血管疾病史，既往有精神分裂癥、癲癇或帕金森病，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者，嚴(yán)重肝腎功能異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為三組，NI組、BIS組、CK組。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食水，不使用術(shù)前藥物。患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPO2),開(kāi)放上肢外周靜脈并進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，同時(shí)連接Nartotrend和BIS監(jiān)護(hù)儀。

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 均采用靜脈快誘導(dǎo)，面罩吸氧6 L/min，去氮超過(guò)3 min或連續(xù)做4次以上的深呼吸，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼3-5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待肌松滿(mǎn)意后行氣管內(nèi)插管。聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，連接麻醉機(jī)，以容量控制通氣模式行機(jī)械通氣，氧流量2.0 L/min，潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比(I∶E)1∶2，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2(PETCO2)，維持于35-45mmHg。監(jiān)測(cè)Nartotrend和BIS指數(shù)，保持麻醉深度在設(shè)定的數(shù)值,NI組(D2-E1)、BIS組(40-60)、CK組。

1.2.2麻醉維持 均采用丙泊酚和瑞芬太尼靜脈維持麻醉，通過(guò)設(shè)定的麻醉深度來(lái)調(diào)節(jié)麻醉藥的用量，術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松；在手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后均給于病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)(舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊3 μg/kg、氟比洛芬酯2 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h)。

1.2.3麻醉蘇醒 在手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)移至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)，觀(guān)察術(shù)后發(fā)生譫妄的情況，同時(shí)給予氟哌啶醇5 mg靜脈注射。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)開(kāi)始3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、拔管時(shí)(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.3.2三組患者術(shù)中情況 觀(guān)察并記錄3組術(shù)中麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼的用量以及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。

1.3.3三組患者恢復(fù)情況 觀(guān)察并記錄三組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)中知曉的發(fā)生等。

1.3.4術(shù)后譫妄狀態(tài)測(cè)定 采用目前最常用的譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)紊亂測(cè)試法(CAM)進(jìn)行術(shù)后譫妄的診斷，具體標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病伴病情的波動(dòng)變化；(2)注意力無(wú)法集中；(3)思維混亂無(wú)序；(4)意識(shí)水平發(fā)現(xiàn)變化。如果患者的病情同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的1和2項(xiàng)并有3或者4其中一項(xiàng)，即可診斷為譫妄。分別于手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)、48小時(shí)和72小時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估術(shù)后譫妄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者的年齡(歲)、性別(男/女)、體重(kg)、ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 NI組、BIS組和CK組的一般情況比較(n=40)

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較

麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管即刻(T2)三組患者的MAP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)開(kāi)始3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、拔管時(shí)(T6)CK組的MAP均低于NI組和BIS組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。NI組和BIS組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 NI組、BIS組和CK組不同時(shí)間點(diǎn)的

注：和NI組比較，*P<0.05；和BIS組比較，#P<0.05。

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較

三組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管即刻(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的HR之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在手術(shù)開(kāi)始3min(T4)及拔管時(shí)(T6)CK組的HR高于NI組和BIS組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 NI組、BIS組和CK組不同時(shí)間點(diǎn)的HR(次/分，

注：NI組比較，*P<0.05；和BIS組比較，#P<0.05。

2.4 三組患者術(shù)中情況的比較

CK組的麻醉藥用量高于NI組和BIS組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。三組之間的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 NI組、BIS組和CK組三組患者術(shù)中情況的比較

注：和NI組比較，*P<0.05,；BIS組比較，#P<0.05。

2.5 三組患者的恢復(fù)狀況

CK組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較NI組和BIS組時(shí)間長(zhǎng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。三組患者術(shù)后均沒(méi)有觀(guān)察到有術(shù)中知曉。見(jiàn)表5。

表5 NI組、BIS組和CK組三組患者的恢復(fù)情況

注：和NI組比較，*P<0.05；#和BIS組比較，P<0.05。

2.6 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后譫妄的比較

術(shù)后隨訪(fǎng)3天之內(nèi)譫妄的發(fā)生情況，CK組24 h譫妄的發(fā)生率高于NI組和BIS組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；三組患者在術(shù)后48 h、72 h譫妄的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 NI組、BIS組和CK組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后譫妄率的比較(%)(n=40)

注：和NI組比較，*P<0.05；和BIS組比較，#P<0.05。

3 討論

術(shù)后譫妄已然成為影響老年病人術(shù)后生活質(zhì)量的一個(gè)重要并發(fā)癥[5]。有研究表明，65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加；平均年齡每增加1歲，譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加2%。而老年人大腦代謝功能、神經(jīng)遞質(zhì)的分布和傳遞都與年輕人有很大的不同，容易受到影響，另外老年人的認(rèn)知水平本身即有所下降，而且多患有腦血管疾病，因此術(shù)后容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害[6]。術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果，可分為易感因素和促發(fā)因素兩種，譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。常見(jiàn)的易感因素主要包括高齡、認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少、生理儲(chǔ)備功能降低、攝入不足、并存疾病、藥物、遺傳因素等，常見(jiàn)的促發(fā)因素主要包括藥物、手術(shù)種類(lèi)、ICU環(huán)境、術(shù)后并發(fā)癥。接受腹腔鏡下胃腸道手術(shù)的患者多為老年人，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí),根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，排除了年齡和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病對(duì)于術(shù)后譫妄的影響。有研究表明，吸入麻醉藥物地氟烷和七氟烷可改變大腦血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及提高血腦屏障的通透性，可能與術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能下降有關(guān)[7,8]，本研究選擇全憑靜脈麻醉，排除了吸入麻醉藥對(duì)于術(shù)后譫妄的影響。苯二氮卓類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究未使用術(shù)前藥，從而避免了術(shù)前藥物對(duì)術(shù)后譫妄的影響。術(shù)后疼痛也會(huì)增加譫妄的發(fā)生率，鎮(zhèn)痛管理是術(shù)后預(yù)防譫妄的重要環(huán)節(jié)，本研究術(shù)后均使用病人自控鎮(zhèn)痛。有研究表明，多模式鎮(zhèn)痛用于老年術(shù)后患者可獲得較滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，不僅可以改善術(shù)后疼痛情況，還利于切口愈合，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量和不良反應(yīng)，降低譫妄的發(fā)生[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，NI組和BIS組均可以減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量，可能是因?yàn)橐刂苹颊咴诓煌樽砩疃鹊脑?，有研究指出，丙泊酚具有腦保護(hù)作用[10]。而阿片類(lèi)藥物是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立性因素,且術(shù)中或術(shù)后對(duì)術(shù)后譫妄高危人群使用阿片類(lèi)藥物可使術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加2-3倍[11-13]。在NI和BIS監(jiān)測(cè)下，實(shí)施全身麻醉較CK組監(jiān)測(cè)可以在保證在一定的麻醉深度的基礎(chǔ)上減少麻醉藥的用量，避免使用過(guò)多的麻醉藥使麻醉過(guò)深從而給患者帶來(lái)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。

有研究顯示，Narcotrend和BIS腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在評(píng)估患者麻醉深度方面具有十分重要的臨床價(jià)值，對(duì)維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉藥品用量、術(shù)后清醒時(shí)間得到了肯定[14]。本研究表明：在手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)開(kāi)始3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、拔管時(shí)(T6)NI組和BIS組的MAP顯著高于CK組。在手術(shù)開(kāi)始3 min(T4)及拔管時(shí)(T6)CK組的HR高于NI組和BIS組。和CK組相比，NI組和BIS組均可以降低血壓、心率波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而減少麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在麻醉蘇醒過(guò)程中，NI組和BIS組的睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于CK組，表明在術(shù)中應(yīng)用NI和BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度的患者術(shù)后自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)更迅速，從而有效縮短術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，有利于患者的快速康復(fù)。

術(shù)中知曉是指患者在全身麻醉期間存在意識(shí)和記憶，且在術(shù)后能回憶與手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，給患者造成嚴(yán)重的心理和精神創(chuàng)傷[15]。國(guó)外有研究表明，BIS在其推薦的常規(guī)麻醉范圍內(nèi)也出現(xiàn)了術(shù)中知曉[16]。由于本研究中的研究例數(shù)相對(duì)較少，而術(shù)中知曉的發(fā)病率太低，本研究中的三組患者均為未觀(guān)察到有術(shù)中知曉。由于術(shù)中知曉對(duì)病人精神損害較大，已成為全身麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)努力予以避免，其相關(guān)的安全性仍需要大量的研究去進(jìn)一步證實(shí)。

普遍認(rèn)為，術(shù)后譫妄是多種因素導(dǎo)致的腦功能障礙,但譫妄的發(fā)病機(jī)制仍有待闡明，膽堿能學(xué)說(shuō)[17]、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)[18]和炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)[19-21]是目前研究最多的可能機(jī)制。本研究著重于對(duì)術(shù)后72 h內(nèi)譫妄發(fā)生率的觀(guān)察，其中NI組、BIS組譫妄的發(fā)生率低于CK組，本研究表明在NI或BIS監(jiān)測(cè)下維持合適的麻醉深度，可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

本研究雖然考慮了諸多影響因素，但是仍然存在一定的缺陷。1)本研究樣本量不足，大樣本的前瞻性研究會(huì)更有說(shuō)服力。2)本研究未設(shè)置NI和BIS在不同的區(qū)間和術(shù)后譫妄的關(guān)系，因此有待進(jìn)一步研究。3)本研究并未對(duì)術(shù)后譫妄進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸應(yīng)引起關(guān)注。

綜上所述，Narcotrend和BIS監(jiān)測(cè)有助于維持老年患者腹腔鏡下胃腸手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)中麻醉藥的用量，同時(shí)減少譫妄的發(fā)生，改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。