田 甜,王瑞玲,李 雪,胡文煒

(中國人民解放軍火箭軍 特色醫(yī)學(xué)中心，北京100088)

重癥急性胰腺炎(SAP)約占急性胰腺炎(AP)的15%-20%，總體死亡率為5%-10%[1]。近年來隨著我國人口老齡化的加重以及飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣的變化，老年SAP的發(fā)生率呈增高趨勢[2-4]，占SAP的41.9%-63%[5,6]，死亡率為7.9%-27.7%[7,8]?，F(xiàn)回顧性分析2013年1月至2018年12月在我院住院確診為急性胰腺炎的113例老年胰腺炎患者入院時的臨床資料并對其早期危險因素進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2018年12月于我院住院診斷急性胰腺炎的老年患者共113例，男性45例，女性68例，年齡60-94歲，中位年齡為74歲，其中進展至重癥急性胰腺炎共26例。發(fā)病原因：膽源性70例，高脂血癥6例，暴飲暴食26例，酒精性3例，藥物性2例，其他(不明原因，包括腫瘤/囊腫等外源性壓迫)6例。

1.2 臨床診斷依據(jù)①按照世界衛(wèi)生組織1995年的標準，將≥60歲定義為老年。②臨床表現(xiàn)、生化指標均符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準[9]。③Balthazar CT分級[9]：A級：胰腺正常；B級：胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常；C級：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變；D級：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)性積液；E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

1.3 研究方法回顧性分析所收集的113例老年胰腺炎的入院早期(入院當日)的臨床資料,①一般情況：年齡、性別、病因；②既往史：慢性疾病史(糖尿病、冠心病、高血壓)；③血液化驗指標(白細胞、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素氮、動脈血氧分壓、D-2聚體、血鈣)、代謝綜合征指標(血糖、三酰甘油、膽固醇、BMI)；④Balthazar CT分級。分別進行單因素和多因素分析，分析老年重癥急性胰腺炎早期危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計分析利用SPSS22.0，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，對于P<0.05的單因素，進一步通過logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進展至重癥胰腺炎的早期相關(guān)危險因素單因素分析

單因素分析提示白細胞(≥16×109/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(≥40 U/L)、尿素氮(≥8.07 mmol/L)、血糖(≥11 mmol/L)、動脈血氧分壓(≤70 mmHg)、D-2聚體(≥1.5 mg/L)、Balthazar CT分級C級以上評分為老年重癥胰腺炎危險因素，見表1。

表1 老年重癥胰腺炎早期危險因素單因素分析

2.2 老年重癥胰腺炎早期危險因素Logistic回歸多因素分析

Logistic多因素提示白細胞≥16×109/L，動脈血氧分壓≤70 mmHg，CT分級C級以上為老年急性胰腺炎患者早期獨立危險因素，見表2。

表2 老年重癥胰腺炎早期危險因素logistic回歸多因素分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計我國2015年老齡人口比例達到16.15%[10]，隨著年齡的增長，SAP的發(fā)生率也逐漸增長[11,12]。本研究結(jié)果顯示老年胰腺炎中以女性居多，男女比例為1∶1.51，與臨床報道[8，13]一致。老年AP發(fā)病原因仍以膽源性為主，占總發(fā)病原因的56.5%-76.8%[14,15],本研究中膽源性占AP發(fā)病原因的52.63%(70/133)，與以上報道一致，分析與老年人群，尤其老年女性患膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽系疾病較多有關(guān)：老年人膽道蠕動減慢，膽汁粘稠度增高，膽汁淤積進而堵塞胰管，容易誘發(fā)AP[16]，同時老年人胰腺萎縮常見[17]，胰腺外分泌功能減退，高脂類飲食或暴飲暴食加重胰腺負擔，為引起AP發(fā)作的重要因素，本研究中約19.54%(26/133)患者發(fā)病與飲食有關(guān)。

老年SAP患者臨床表現(xiàn)不典型、合并疾病多、并發(fā)癥多、死亡率高，故對于老年SAP風(fēng)險因素預(yù)測并據(jù)此行早期臨床干預(yù)有著重要意義。AP發(fā)生時，胰蛋白酶對胰酶系統(tǒng)進行催化，激活了補體和激肽系統(tǒng)，并產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子，導(dǎo)致胰腺局部組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生，臨床研究[18]顯示外周血白細胞計數(shù)升高的患者,其病死率明顯升高，故臨床早期化驗提示白細胞升高，需密切關(guān)注并動態(tài)監(jiān)測其變化趨勢。SAP患者往往出現(xiàn)低氧血癥，與炎癥介質(zhì)損傷肺內(nèi)皮及上皮導(dǎo)致肺部滲出性改變有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)[19,20]動脈血氧分壓在<60 mmHg的AP患者更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，短期內(nèi)死亡的SAP患者中60%伴有急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是ARDS以及AP死亡的獨立危險因素。因此在疾病早期需要高度關(guān)注動脈血氧分壓值變化，本研究多因素分析顯示動脈血氧分壓≤70 mmHg為老年重癥胰腺炎的早期獨立危險因素。AP預(yù)后的CT預(yù)測方法主要是CT平掃/增強，其具有較高的敏感性，可以直觀的反應(yīng)胰腺本身及周圍組織器官的信息改變[21]。Hirota等[22]研究發(fā)現(xiàn)早期CT所見的胰腺實質(zhì)低密度與器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并發(fā)感染、死亡率明顯相關(guān)。本研究顯示入院時Balthazar CT分級在C級以上提示預(yù)后不良，早期預(yù)測SAP的準確率為52.27%(23/44)。由于炎癥介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致毛細血管通透性增加，血漿大量外滲至第三間隙導(dǎo)致血容量不足，腎血管微循環(huán)障礙，故AP患者尿素氮值會有不同程度的升高，本研究單因素分析BUN≥8.07 mmol/L提示為老年SAP早期危險因素。胰腺炎發(fā)作時血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致D-2聚體增高，研究表明[23]D-2聚體指標高低與疾病嚴重程度有關(guān)，本研究中單因素分析D-2聚體≥1.5 mg/L提示亦為危險因素。故臨床上需關(guān)注老年AP患者的微循環(huán)障礙情況，治療上早期給予改善微循環(huán)藥物可能有助于其病情恢復(fù)。胰腺炎發(fā)作時，β細胞分泌與排泄胰島素減少，α細胞分泌胰高血糖素增多，促進糖原分解和糖異生，機體應(yīng)激性產(chǎn)生胰島素抵抗，故血糖呈一過性增高，其通過激發(fā)體內(nèi)炎癥反應(yīng)而進一步影響病情進展[24]，故多個臨床研究[25，26]認為高血糖是急性胰腺炎發(fā)生器官衰竭的獨立危險預(yù)測因素，本研究單因素分析顯示血糖≥11 mmol/L為老年重癥急性胰腺炎的早期危險因素，故監(jiān)測與控制血糖水平需作為治療老年AP的重點工作之一。AP發(fā)作時，脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，同時在SAP釋放的胰高糖素，可促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動員鈣，故臨床上多顯示低鈣血癥，多個研究顯示低鈣血癥為老年重癥急性胰腺炎死亡相關(guān)的風(fēng)險因素[6，24]，但在本研究中單因素及多因素均提示低鈣血癥為非早期預(yù)測因素，可能與本研究老年SAP樣本量偏少有關(guān)，可待擴大樣本量進一步分析探討。

綜上所述，老年急性胰腺炎是一種老年較為常見疾病，因老年基礎(chǔ)疾病較多，故病情復(fù)雜兇險，死亡率高，治療難度大，臨床應(yīng)早期給予及時治療，如入院時化驗血氧分壓降低、白細胞升高及CT分級C級以上的老年急性胰腺炎患者，提示預(yù)后不良，易進展至重癥胰腺炎，臨床上應(yīng)予以高度重視，可以早期對疾病的危重程度及預(yù)后做出準確的判斷，降低老年SAP死亡率。