天津市第三中心醫(yī)院（300170）趙春雙

膽道結(jié)石主要為膽總管結(jié)石，是肝膽外科常見疾病之一，其發(fā)病急、癥狀明顯。與傳統(tǒng)開腹進(jìn)行膽總管探查術(shù)相比，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，ERCP圍手術(shù)期的一些護(hù)理干預(yù)，如長時(shí)間禁食禁飲等，其必要性也遭到了質(zhì)疑[1]。快速康復(fù)外科理念（ERAS，enhanced recovery after surgery）由Kehlet在2001年提出，其以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，采用一系列圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施以減少手術(shù)患者心理及生理的應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者達(dá)到快速康復(fù)的目的，是一種新型的護(hù)理模式[2]。本文將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于ERCP圍手術(shù)期患者中，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年6月我院肝膽外科收治并行ERCP治療膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期患者100例，其中男66例，女34例，年齡22～69歲，平均年齡40.5歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組兩組，每組50例。標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前經(jīng)腹部B超或MRI或超聲內(nèi)鏡明確診斷為膽總管結(jié)石；②符合ERCP治療膽總管結(jié)石的手術(shù)要求；③無造影劑過敏史；④排除嚴(yán)重內(nèi)科疾病，排除術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重膽道感染或胰腺炎者；⑤自愿參加該研究，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）。

附表1 兩組患者術(shù)后不適情況的比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組則采用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理。觀察并比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、饑餓口渴感的人數(shù)及比例；記錄并比較兩組患者平均住院天數(shù)及平均治療費(fèi)用。術(shù)后腹痛的評(píng)價(jià)采用數(shù)字分級(jí)法（NRS），要求患者指出最能代表自己疼痛感覺的數(shù)字，0分為無痛，10分為劇痛，超過4分者計(jì)入腹痛的統(tǒng)計(jì)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS21.0統(tǒng)計(jì)軟件將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、饑餓口渴感的人數(shù)及比例以及平均住院天數(shù)及平均治療費(fèi)用的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、饑餓口渴感的患者人數(shù)及比例顯著低于對照組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表1；試驗(yàn)組患者的平均住院天數(shù)及平均治療費(fèi)用顯著低于對照組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表2。

3 快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 傳統(tǒng)護(hù)理模式 即術(shù)前向患者及其家屬告訴手術(shù)方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前常規(guī)禁飲8h，禁食12h。手術(shù)采用全身麻醉方式，麻醉藥物無特殊要求，術(shù)中亦不注重保溫。術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)當(dāng)日禁食水，術(shù)后第1d如無明顯腹痛癥狀，淀粉酶值完全正常者可進(jìn)流食。術(shù)后早期由患者自愿活動(dòng)。

3.2 快速康復(fù)外科護(hù)理 入院即向患者及其家屬介紹ERCP的治療過程、手術(shù)方式和快速康復(fù)的相關(guān)護(hù)理措施。術(shù)前禁飲3h，禁食6h，術(shù)前3～4h口服10%葡萄糖溶液200ml。手術(shù)采用全身麻醉方式，使用促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉藥物，并注意術(shù)中保溫。術(shù)后使用吲哚美辛栓塞肛止痛。麻醉清醒6h后，可囑患者少量進(jìn)水，術(shù)后第1d如無明顯的腹痛癥狀，淀粉酶值基本正常，即小于正常值上限的3倍即可囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食。手術(shù)當(dāng)日鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，術(shù)后第1d下床活動(dòng)。

4 討論

4.1 快速康復(fù)外科理念的術(shù)前應(yīng)用 本文對于術(shù)前處理主要為術(shù)前宣教和心理護(hù)理，縮短術(shù)前禁食水的時(shí)間和能力供給?；颊呷朐簳r(shí)極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響患者的治療和預(yù)后。傳統(tǒng)護(hù)理模式常忽略與患者的溝通，而快速外科康復(fù)指導(dǎo)下的護(hù)理模式在患者入院時(shí)就注重術(shù)前宣教和心理護(hù)理，幫助患者充分認(rèn)識(shí)自身疾病，減輕由于對手術(shù)的不確定而帶來的焦慮、恐懼心理。傳統(tǒng)的上消化道內(nèi)鏡檢查要求患者禁食禁飲8h以上，以保證檢查中視野清晰，并避免胃內(nèi)容物誤吸。然而長時(shí)間的禁食水易導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓感，甚至出現(xiàn)低血糖癥狀。EARS理念認(rèn)為：長時(shí)間禁食水可引起胰島素抵抗，導(dǎo)致術(shù)后血糖升高，影響傷口愈合[3]。國內(nèi)外專家認(rèn)為：內(nèi)鏡檢查前禁食6h，禁水2h是安全可行的[4]。本文患者術(shù)前禁食6h，禁飲3h并飲用200ml10%葡萄糖液，無一例影響手術(shù)，術(shù)后口渴和饑餓感人數(shù)明顯減少，促進(jìn)了患者的舒適度。

4.2 快速康復(fù)外科理念的術(shù)中應(yīng)用 本文對于術(shù)中處理主要為優(yōu)化麻醉方式和預(yù)防術(shù)中體溫過低?；颊哽o脈全身麻醉應(yīng)用的藥物為ERAS推薦的短效麻醉劑丙泊酚，并適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿片類藥物芬太尼等[5]，可減少麻醉藥物的用量，促進(jìn)快速康復(fù)。此外，預(yù)防低溫也是ERAS理念之一。有研究表明：輕度的低溫（體溫下降1℃～3℃）可使得傷口感染發(fā)生率增加2～3倍，并增加術(shù)中失血量，增加機(jī)體分解代謝，增加患者的不適感。而寒戰(zhàn)的發(fā)生不僅可增加患者傷口疼痛，還可能形成深靜脈血栓[6]。術(shù)中應(yīng)注意對患者加蓋被子、保溫毯，輸注液體也應(yīng)加溫，以預(yù)防術(shù)中低溫。

4.3 快速康復(fù)外科理念的術(shù)后應(yīng)用 本文對于術(shù)后處理主要為術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究表明：ERCP術(shù)后早期進(jìn)食是安全可行的，因此本文進(jìn)水時(shí)間為麻醉清醒后6h，而進(jìn)流質(zhì)時(shí)間為術(shù)后第1d，無明顯腹痛，淀粉酶值基本正常。并采用吲哚美辛塞肛止痛，減少了患者生理和心理上的應(yīng)激，促進(jìn)了患者的舒適。

綜上所述，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于ERCP圍手術(shù)期患者中，可有效降低術(shù)后的不適癥狀，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，促進(jìn)患者預(yù)后。具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。