河南省南陽市第一人民醫(yī)院（473010）劉建芝

糖尿病足（diabetic foot disease， DF）是糖尿病患者因下肢血管及神經(jīng)功能異常而出現(xiàn)的足部病變，常表現(xiàn)為皮膚潰瘍，嚴重者因壞疽而截肢甚至死亡。糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的并發(fā)癥之一，患者因下肢血供不佳及耐藥菌復(fù)雜感染治療困難[1]。近些年隨著新型敷料（如銀離子敷料）在外科感染性疾病的廣泛使用，部分DF患者得到有效的治療，仍有部分患者治療效果不佳[2][3]。小牛血清去白蛋白注射液對周圍血管循環(huán)具有明顯的改善作用，故在DF治療中具有治療價值[4]。本次研究旨在觀察銀離子敷料聯(lián)合小牛血清去蛋白注射液對糖尿病足患者潰瘍愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2016年12月期間我院收治的86例糖尿病足病患者作為研究對象，其中男性52例，女性34例，患者年齡57～78歲，平均（67.2±9.8）歲。所有患者均符合以下標準：①所有患者均符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準；②患者確診為糖尿病足病，Wagner分級[5]1～3級（見附表1）；③患者臨床資料完整；④所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意協(xié)議，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。排除標準：①合并有嚴重心腎肝肺系統(tǒng)疾病的患者；②近六個月內(nèi)有急性心梗、腦梗、外傷及手術(shù)等病史的患者；③足部病變嚴重具有截肢指征的患者；④合并有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合研究的患者。

1.2 分組及治療方法 將所有患者隨機分為兩組，其中觀察組43例，男性26例，女性17例，患者年齡57～77歲，平均（67.5±9.5）歲，糖尿病病程12～25年，平均（17.4±5.6）年，Wagner分級1級17例，2級19例，3級7例；對照組43例，男性26例，女性17例，患者年齡57～78歲，平均（67.9±9.4）歲，糖尿病病程12～25年，平均（17.0±5.4）年，Wagner分級1級18例，2級18例， 3級7例，兩組患者性別、年齡、病程及Wagner分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

治療：所有患者均給予控制血糖、血壓、血脂，抗血小板，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及抗炎治療。根據(jù)患者血糖水平選擇口服藥和/或胰島素降糖，給予七次血糖監(jiān)測，避免低血糖發(fā)生；阿司匹林100mg每日一次；前列地爾10ug及彌可保0.5mg加入100ml生理鹽水靜脈滴注，每日1次；根據(jù)患者感染情況及藥敏學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗生素。患者對足部潰瘍進行處理，按照無菌操作原則進行創(chuàng)面消毒后用銀離子敷料直接覆蓋于潰瘍面，外用透明敷貼及醫(yī)用膠帶固定，每日進行清創(chuàng)，每周換藥一次。觀察組在上述治療措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用小牛血清去蛋白注射液（商品名：奧德金，生產(chǎn)單位：錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司）20ml溶于 250ml生理鹽水，靜脈滴注，隔日1次。上述治療治療持續(xù)1月。

附表1 糖尿病足病Wagner分級

1.3 觀察指標

1.3.1 連續(xù)3天清晨靜息狀態(tài)，專人每天測量右臂血壓，記錄患者的收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。所有患者治療前后均于清晨抽取空腹血，采用日立全自動血生化檢查儀，記錄患者測定的空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇(TC) 、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.3.2 比較兩組患者糖尿病足部潰瘍的愈合情況，包括肉芽組織出現(xiàn)時間（d），創(chuàng)面愈合時間（d）及創(chuàng)面縮小比例（%）。創(chuàng)面縮小比例計算方法如下：測量患者治療前后創(chuàng)面的長度與寬度，其乘積為創(chuàng)面面積。創(chuàng)面縮小比例=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100.00%。

1.3.3 臨床療效評價：根據(jù)患者傷口改善情況及自覺癥狀變化評價治療效果[3]。痊愈為患者皮膚顏色恢復(fù)正常，癥狀消失；顯效為患者創(chuàng)面縮小70%以上，觸診足部動脈搏動有力，皮膚顏色改善，癥狀好轉(zhuǎn)；有效為創(chuàng)面減少30～70%，膚色及癥狀改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效為創(chuàng)面縮小不足30%，癥狀及體征無改善。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總病例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS21.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（），采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓及生化指標比較 與治療前相比，兩組患者治療后SBP、FPG、HbA1c、TG、TC及LDL-C明顯降低（P＜0.05），患者治療后上述指標的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

2.2 兩組患者傷口愈合情況比較 兩組患者肉芽出現(xiàn)時間、創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面縮小面積的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表3。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床有效率95.35%（41/43）高于對照組的90.70%（39/43），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，約20%的糖尿病患者在疾病進展過程中可合并有糖尿病足病，與未合并糖尿病的患者相比，糖尿病患者截肢發(fā)生率明顯升高[6][7]。糖尿病足的發(fā)生與多種機制相關(guān)：周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致患者下肢肌肉乏力、萎縮和麻痹，深感覺及淺感覺減退，自主神經(jīng)功能異常，上述因素導(dǎo)致患者日?；顒訒r足部應(yīng)力異常，容易出現(xiàn)壓迫性損傷，皮膚過度干燥造成表皮皸裂，微生物入侵，出現(xiàn)感染[8][9]。糖尿病患者的糖脂代謝異常、血流動力學(xué)改變及循環(huán)障礙導(dǎo)致下肢血供減少，支配器官缺血缺氧而出現(xiàn)潰瘍甚至壞疽[8]。目前，臨床上糖尿病足患者多采用綜合管理，全身治療包括控制血糖、血壓、血脂，抗血小板，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及抗炎治療，局部治療包括常規(guī)的清創(chuàng)及換藥，上述治療措施需要多個學(xué)科參與及醫(yī)護人員的配合[10]。

對于糖尿病足患者的治療，潰瘍的用藥及護理具有關(guān)鍵性的意義，合理的敷料選擇及規(guī)范的換藥有助于傷口的愈合。傳統(tǒng)的敷料主要成分為凡士林，盡管具有抗菌保濕防水的作用，但患者治療愈合時間較長，需要反復(fù)的換藥。近些年，銀離子敷料廣泛應(yīng)用于外科感染性疾?。恒y離子對于多種DF患者常見的病原體具有殺滅功能，敷料采用甘油三酯浸潤的金屬銀聚合涂層，具有保護創(chuàng)面、廣泛殺菌及裁剪方便的優(yōu)點，且與傳統(tǒng)敷料相比，銀離子敷料具有減少傷口黏連和預(yù)防傷疤發(fā)生的作用[11][12]。既往研究發(fā)現(xiàn)，銀離子敷料的使用能促進DF患者傷口的愈合本次研究中，兩組患者治療有效率均超過90%，銀離子敷料在DF治療中具有良好的應(yīng)用價值。

附表2 兩組患者治療前后血壓及生化指標比較（）

附表2 兩組患者治療前后血壓及生化指標比較（）

注：與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，*P＜0.05。

時間 組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） FPG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）治療前 觀察組 156.4±23.1 89.3±17.2 8.16±1.51 8.7±0.8 4.71±0.45 5.21±1.15 0.81±0.15 4.31±0.54對照組 153.6±22.9 88.6±16.8 8.20±1.52 8.9±0.9 4.89±0.51 5.30±1.20 0.82±0.14 4.30±05.6 t 0.153 0.114 0.993 1.032 0.816 0.727 0.576 0.684 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療后 觀察組 133.7±17.1 89.2±17.5 7.44±0.81* 7.8±0.5* 3.52±0.80* 4.14±0.81* 0.95±0.21 2.81±0.35*對照組 135.6±17.2 88.7±16.7 7.35±0.94* 7.7±0.5* 3.64±0.79* 4.09±0.79* 0.94±0.19 2.79±0.36*t 0.139 0.083 0.754 0.81 0.555 0.688 0.475 0.774 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組患者傷口愈合情況比較（）

附表3 兩組患者傷口愈合情況比較（）

組別 肉芽出現(xiàn)時間（d） 創(chuàng)面愈合時間（d） 創(chuàng)面縮小面積（%）觀察組 6.8±0.7 29.8±7.4 68.3±11.4對照組 9.5±1.2 49.6±11.4 47.5±9.5 t 5.931 4.310 5.083 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

小牛血清去蛋白注射液含有多種營養(yǎng)成分，包括糖類、核苷酸、氨基酸、多肽、多種微量元素及微生物。其中核苷酸能在缺氧情況下激活丙酮酸脫氫酶，促進ATP的產(chǎn)生，改善因組織缺血缺氧導(dǎo)致的細胞能量代謝異常，改善細胞功能；小牛血清去白蛋白注射液的應(yīng)用有助于降低血液黏稠度，增加組織對葡萄糖的攝取及利用，促進創(chuàng)面聚合。既往研究發(fā)現(xiàn)小牛血清去蛋白注射液靜脈滴注能夠有效改善急性腦梗死患者腦細胞的缺血缺氧損傷，但在DF應(yīng)用中研究較少。本次研究中，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用小牛血清去蛋白注射液，與對照組相比，觀察組患者肉芽生成時間及傷口愈合時間明顯縮短，治療有效率增加，上述結(jié)果說明銀離子敷料聯(lián)合小牛血清去蛋白注射液能促進糖尿病足患者潰瘍的愈合。兩組患者治療有效后的血壓及糖脂代謝指標無明顯異常，說明小牛血清去蛋白注射液對患者代謝物明顯異常。

綜上所述，銀離子敷料聯(lián)合小牛血清去蛋白注射液能促進糖尿病足患者潰瘍的愈合。