河南省三門峽市中心醫(yī)院（472000）王珂 張利娜

宮頸癌是全球發(fā)展中國(guó)家女性中臨床發(fā)病率僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，對(duì)患病婦女身心健康及生命安全造成巨大的威脅[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)提高了宮頸癌的預(yù)后情況，但由于術(shù)中切除范圍廣，切除部位涉及到盆腔神經(jīng)，因而患者術(shù)后易出現(xiàn)膀胱功能障礙，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[2]。因而使得腹腔鏡輔助下保留盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH）逐漸成為治療宮頸癌患者的主要術(shù)式。本研究主要對(duì)腹腔鏡下NSRH治療宮頸癌的療效及安全性進(jìn)行了探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年8月～2018年6月期間收治的宮頸癌手術(shù)治療患者65例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署書面同意書。根據(jù)患者臨床不同手術(shù)方法將納入的65例宮頸癌手術(shù)腫患者分為NSRH組（35例）和常規(guī)手術(shù)組（30例）。NSRH組中年齡33～59歲，平均年齡（45.33±4.47）歲；FIGO分期：Ⅰb期14例，Ⅱa期21例；病理類型：腺癌15例，鱗癌12例，腺鱗癌8例。常規(guī)手術(shù)組中年齡34～59歲，平均年齡（44.78±4.51）歲；FIGO分期：Ⅰb期10例，Ⅱa期20例；病理類型：腺癌15例，鱗癌10例，腺鱗癌5例。兩組患者年齡、FIGO分期、病理類型等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 NSRH組采用腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)陰道及腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1d清潔灌腸，采用全身靜吸復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，置入導(dǎo)尿管。拉鉤拉開陰道，暴露子宮并測(cè)量子宮大小。于臍部進(jìn)行trocar穿刺，并置入30°腹腔鏡鏡頭，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，建立CO2氣腹，壓力維持（11～15）mmHg，并于下腹雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍部下做手術(shù)器械穿刺點(diǎn)，先行淋巴清除術(shù)，清空術(shù)野后進(jìn)行盆腔神經(jīng)保留手術(shù)。①腹腔鏡術(shù)野下于骶韌帶外側(cè)、輸尿管下方、子宮動(dòng)脈下方等位置找到腹下神經(jīng)組織后，進(jìn)行腹下神經(jīng)銳性分離，并保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)與腹下神經(jīng)交匯處神經(jīng)叢；②切斷膀胱中、下靜脈后，提起膀胱靜脈及子宮深靜脈斷端，仔細(xì)辨認(rèn)盆叢、膀胱支及子宮支，在切斷膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時(shí)盡量將其保留；③在切除子宮骶骨韌帶后，分離直腸陰道隔，上推直腸，顯現(xiàn)子宮骶骨韌帶后，分離并保留骶骨韌帶外側(cè)神經(jīng)纖維，切斷內(nèi)側(cè)骶骨韌帶，保留下腹神經(jīng)終末部及下腹下叢神經(jīng)頭支，切斷宮骶骨韌帶；④切除陰道壁組織后，經(jīng)陰道將子宮切除組織取出，腹腔鏡下采用0號(hào)可吸收線縫合陰道殘端，術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染治療，留置尿管。常規(guī)手術(shù)組采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后處理同NSRH組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后直腸功能、膀胱功能及尿流動(dòng)力學(xué)情況，并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥。于術(shù)后7d測(cè)定患者殘余尿量，根據(jù)殘余尿量殘留情況將膀胱功能分為三級(jí)，其中殘余尿量＜50mL為0級(jí)；殘余尿量50～100mL為Ⅰ級(jí)；殘余尿量＞100mL為Ⅱ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0處理，計(jì)量資料以（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，采用х2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組術(shù)后直腸功能、膀胱功能恢復(fù)情況比較（，例）

附表1 兩組術(shù)后直腸功能、膀胱功能恢復(fù)情況比較（，例）

注：*為х2檢驗(yàn)。

組別 例數(shù) 直腸功能（h） 膀胱功能首次排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間 0級(jí) Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí)常規(guī)手術(shù)組 30 86.45±12.44 118.61±18.75 8（26.67） 10（33.33） 12（40.00）NSRH組 35 62.38±11.67 77.65±13.12 20（57.14） 11（31.43） 4（11.43）t/х2 8.041 10.315 8.761*P 0.000 0.000 0.003

附表2 兩組患者手術(shù)前、后尿流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（）

附表2 兩組患者手術(shù)前、后尿流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（）

組別 例數(shù) 時(shí)間 最大尿流率（ml/s） 最大膀胱壓(cmH2O) 最大逼尿肌壓(cmH2O)常規(guī)手術(shù)組 30 術(shù)前 15.47±3.55 44.21±6.67 45.66±7.48術(shù)后 9.58±2.75 30.33±5.54 30.47±5.69 NSRH組 35 術(shù)前 15.53±3.63 44.48±6.78 45.79±7.57術(shù)后 12.24±2.74 36.39±4.86 41.37±5.45

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后直腸功能、膀胱功能恢復(fù)情況 NSRH組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于常規(guī)手術(shù)組，術(shù)后7d膀胱功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前、后尿流動(dòng)力學(xué)情況 兩組術(shù)前最大尿流率、最大膀胱壓、最大逼尿肌壓等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后最大尿流率、最大膀胱壓、最大逼尿肌壓均出現(xiàn)明顯下降；常規(guī)手術(shù)組術(shù)后最大尿流率、最大膀胱壓、最大逼尿肌壓各指標(biāo)明顯低于NSRH組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，NSRH組僅出現(xiàn)2例尿路感染、1例尿失禁；常規(guī)手術(shù)組出現(xiàn)6例尿路感染、4例尿失禁，NSRH組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%明顯低于常規(guī)手術(shù)組33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（х2=4.928，P=0.026）。

3 討論

臨床上多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中采取經(jīng)典的廣泛性子宮切除術(shù)，需對(duì)子宮組織中三分之二以上的主韌帶、宮骶韌帶以及3cm以上的陰道組織進(jìn)行切除，因其涉及面廣、涉及范圍大，因此，患者術(shù)后常常出現(xiàn)膀胱順應(yīng)性功能下降、逼尿肌功能減弱以及壓力敏感度降低等，影響患者膀胱功能，造成尿路感染，排尿困難以及尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3]。相較于傳統(tǒng)經(jīng)典的子宮切除術(shù)，本研究NSRH術(shù)是在腹腔鏡視野輔助下，子宮切除術(shù)中通過(guò)在處理主韌帶、子宮骶骨韌帶、膀胱宮頸韌帶、陰道旁等組織時(shí)，采取盡量保留盆底神經(jīng)的子宮切除術(shù)，進(jìn)而很好地保護(hù)了患者盆底神經(jīng)功能，有效地改善了患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，NSRH組患者術(shù)后直腸功能、膀胱功能恢復(fù)情況以及尿流動(dòng)力學(xué)等均要明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于常規(guī)手術(shù)組。此結(jié)果表明，腹腔鏡下NSRH術(shù)是安全有效的。結(jié)果同余文潔等[4][5]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡輔助下NSRH可有效改善宮頸癌患者術(shù)后直腸功能、膀胱功能及尿流動(dòng)力學(xué)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效顯著，且手術(shù)安全性高，可在宮頸癌的臨床治療中進(jìn)行推廣。