青海省人民醫(yī)院（810007）康旭萍 周建萍

ICU機(jī)械通氣患者多為重癥患者，普遍存在營養(yǎng)不良的問題。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持可以改善患者的預(yù)后[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可以縮短患者的住院時(shí)間和并發(fā)癥[2]。此外，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于危重癥患者應(yīng)該盡早開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）。這對(duì)于防治腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥，改善患者全身情況，進(jìn)而提高救治成功率具有積極的意義[3]。然而，因?yàn)閾?dān)心胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上EN的開展往往不能做到及時(shí)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于危重癥患者，如果不存在EEN的絕對(duì)禁忌癥，則應(yīng)該盡早開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）。目前臨床上有關(guān)EEN在ICU接受機(jī)械通氣患者人群中的應(yīng)用尚不多見。本研究回顧性分析了2011年1月～2014年12月在我院ICU接受機(jī)械通氣的484位患者，旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性分析了2011年1月～2014年12月在我院ICU接受機(jī)械通氣的484位患者；其中77例接受了EEN；407例接受了晚期腸內(nèi)營養(yǎng)（LEN）。EEN組患者年齡50～75歲，平均（64.5±14.5）歲，男性50例（64.9%），女性27例（35.1%）。LEN組患者年齡50～71歲，平均（61.5±9.5）歲，男性257例（63.1%），女性150例（36.9%）。兩組性別、年齡、疾病種類等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 為了增加患者的耐受性和舒適感，本研究選擇了材質(zhì)柔軟、彈性好、管徑較小的硅膠胃管或聚氨酯鼻胃管，由置管經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師進(jìn)行操作。選擇留置一次性的傳統(tǒng)F16硅膠胃管，置入長度為55～70cm。置管后用氣過水聲或抽胃液的辦法確認(rèn)胃管是否進(jìn)入胃腸道內(nèi)，用膠布在鼻尖處固定。

1.2.2 EN方法 兩組患者均接受常規(guī)治療和護(hù)理，包括抗休克、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂和預(yù)防感染等。患者的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年頒布的《重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》，采用25～30 kcal（/kg·d）。在本研究中，采用30 kcal（/kg·d）。腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素，Milupa GmbH & Co.，KG公司，德國）。營養(yǎng)液儲(chǔ)存在室溫下，不稀釋，不與其他藥物混合。在本研究中，采用營養(yǎng)泵持續(xù)滴注，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，初始滴速為20～30ml/h，逐漸增加至40～60ml/h，最大速度為100～125ml/h。在5～7d內(nèi)逐步達(dá)到1500～2000 ml/d，逐漸達(dá)到患者所需的濃度和量。在滴注營養(yǎng)液時(shí)，使用加溫器加溫管道，以保證腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的溫度在38℃～40℃。EEN組在機(jī)械通氣前或機(jī)械通氣48h內(nèi)通過鼻胃管進(jìn)行EN。LEN組在機(jī)械通氣48 h后通過鼻胃管進(jìn)行EN。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組觀察指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、1周撤機(jī)成功率、住院時(shí)間、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率（胃潴留、反流、誤吸、腹瀉、消化道出血等）。

附表1 兩組患者的一般臨床特征比較

附表2 EEN與死亡率的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

附圖 兩組患者的生存率比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，運(yùn)用Kaplan-Meier法通過對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)計(jì)算兩組支架通暢期和生存期的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EEN組的住院時(shí)間明顯短于LEN組（P=0.006）；消化道出血的發(fā)生率，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，和死亡率均明顯低于LEN組（P分別=0.034，0.045，0.031）。見附表1。

2.2 兩組患者的生存率比較 Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，EEN組患者的生存率明顯高于LEN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附圖。

2.3 EEN與死亡率的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析 分析結(jié)果顯示，在控制了其他變量之后，EEN與ICU機(jī)械通氣患者的死亡率降低有關(guān)（HR 0.03；95%CI 0.01～0.49；P=0.015）。見附表2。

3 討論

EN對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者具有多種臨床效果，包括改善代謝和免疫功能，維護(hù)胃腸道的完整性等[4]。因此，臨床上建議對(duì)于無絕對(duì)禁忌癥的患者盡早開始EN。此外，meta分析顯示，與傳統(tǒng)的腸道外營養(yǎng)相比較，EEN可以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率以及住院時(shí)間[2]。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行EN可以降低感染的發(fā)生率和住院時(shí)間。本研究首次采用回顧性研究的方法比較了EEN和LEN對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者的臨床效果。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保護(hù)患者的胃腸黏膜屏障，可改善患者的預(yù)后。meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始EEN可以有效地降低患者的死亡率[2]。此外，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，在創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)開始EEN也可以有效地降低死亡率。

由于機(jī)械通氣的危重患者實(shí)施EN時(shí)有一定的復(fù)雜性和引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。施行正壓通氣后，患者消化功能受胃腸道黏膜上皮、pH 值、血流及防御等改變的影響。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有胃腸功能恢復(fù)正常后才能對(duì)患者進(jìn)行EN，故以往多數(shù)研究均采用PN在機(jī)械通氣早期提供營養(yǎng)支持[5]。通過胃腸外途徑能提供機(jī)體所需的熱量和基本營養(yǎng)，但有許多不可避免的缺點(diǎn)，如胃腸道缺乏食物有效刺激、腸黏膜發(fā)生萎縮、通透性增高及腸道免疫功能障礙使腸道細(xì)菌易位，甚至導(dǎo)致腸源性敗血癥；此外，過量碳水化合物一方面生成二氧化碳使呼吸功能增加，另一方面誘發(fā)胰島素釋放，使葡萄糖和磷酸結(jié)核進(jìn)入骨骼和肝臟，從而加劇低磷血癥、呼吸衰竭[5]。因此，以前機(jī)械通氣早期多采用PN支持，但近期不斷有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EN比PN更為合適[5]。有研究認(rèn)為，對(duì)進(jìn)入ICU的患者48h內(nèi)開始EN可減少敗血癥的發(fā)生，縮短入住ICU時(shí)間。國內(nèi)外已有關(guān)于臨床機(jī)械通氣患者行EN治療的報(bào)道，但對(duì)EN治療的時(shí)機(jī)選擇不一。本研究結(jié)果顯示，與LEN相比較，EEN可以明顯降低患者的死亡率、住院時(shí)間、消化道出血和VAP的發(fā)生率。這與以往的研究結(jié)果是基本一致的。同時(shí)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果顯示，在控制了其他變量之后，EEN與ICU機(jī)械通氣患者的死亡率降低相關(guān)。盡管EEN降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的具體機(jī)制尚不明確，有研究提示它可能與EEN可以預(yù)防胰腺炎和腹膜炎的發(fā)生有關(guān)[6]。

本研究也存在著一些不足之處。首先，本研究為單中心回顧性研究，需要進(jìn)行多中心前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果和結(jié)論。其次，臨床上對(duì)于危重患者傾向于推遲EN。這就造成了LEN組的患者明顯多于EEN組的患者。