廣東省化州市人民醫(yī)院（525100）黃海源

鹿角形結(jié)石（staghorn calculi）是一類特殊類型的腎結(jié)石，是指位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石[1]。鹿角形結(jié)石具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、難以取凈和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)的特點，因此，鹿角形結(jié)石至今仍然是泌尿外科臨床難點之一。而其臨床治療現(xiàn)以腔鏡技術(shù)為主，目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）是大部分鹿角形結(jié)石的首選治療方法[2][3]。本項研究選取2016年6月～2018年6月的我院的96例經(jīng)皮腎鏡治療的鹿角形結(jié)石患者臨床資料作為研究資料，借以評估經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組96例，其中男64例，女32例，年齡在32～78歲之間，平均年齡為（46.2±8.7）歲。本組患者均為單側(cè)鹿角形結(jié)石，其中左腎鹿角形結(jié)石43例，右腎鹿角形結(jié)石53例。所有患者均完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等相關(guān)檢查，均行B超、X線尿路平片（KUB）、CT檢查，明確診斷為鹿角形結(jié)石。根據(jù)KUB平片結(jié)合計算機(jī)圖像掃描分析技術(shù)，計算出每位患者鹿角形結(jié)石的表面積，結(jié)石表面積為1358～4019平方毫米，平均約2763平方毫米。所有患者均無嚴(yán)重全身出血性疾病、急性尿路感染或腎積膿、嚴(yán)重心肺疾病、未控制的高血壓或糖尿病、結(jié)核活動期等禁忌癥?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 儀器與設(shè)備 鈥激光、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、B超機(jī)、16F腎造瘺管、6F雙J管等。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采取硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單。在輸尿管鏡下從患側(cè)插入5F輸尿管導(dǎo)管，將生理鹽水與導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接，以恒定壓力持續(xù)性滴注生理鹽水。將患者從膀胱截石位改為俯臥位，將枕頭墊于腹部，常規(guī)消毒鋪單，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺點一般位于體表第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛下角線之間。穿刺有落空感，拔出針芯見尿液流出證明穿刺成功，置入導(dǎo)絲，給予16F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張和套疊式擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張，之后推入鏡鞘，經(jīng)皮腎通道即成功建立。然后插入20.8F經(jīng)皮腎鏡，使用鈥激光碎石取石，在取石完成后，選擇16F腎造瘺管和6F雙J管置入，結(jié)石標(biāo)本送檢分析結(jié)石成分。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，密切觀察腎造瘺管、導(dǎo)尿管引流液顏色變化，術(shù)后5天復(fù)查腹部平片，視患者具體病情拔除腎造瘺管，術(shù)后1月拔除雙J管。

附表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

附表2 術(shù)后隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS22.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況 本組96例均一期穿刺成功，單通道68例、雙通道28例，1次取石70例、2次取石26例，手術(shù)時間為96～142min，平均時間為104min，術(shù)中出血量平均50ml。

2.2 臨床治療效果評價 在本研究中，首次治療后的無石率達(dá)84%，所有主要治療后的無石率達(dá)86%，所有治療后的無石率達(dá)87%。殘余結(jié)石直徑均為≤4mm，為臨床無意義殘石。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究大致將并發(fā)癥分為短期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，各個并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)詳見附表1。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況 所有患者均采取電話隨訪方式，96例患者均獲得隨訪資料，隨訪時間為1個月，3個月，6個月，1年，詳細(xì)隨訪情況見附表2。

3 討論

鹿角形結(jié)石病情復(fù)雜，是泌尿外科中治療的難點之一[4]，在鹿角形結(jié)石的治療中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)占有重要地位。本研究選取我院2014年8月～2015年8月96例經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石患者的臨床資料，旨在研究經(jīng)皮腎鏡在治療鹿角形結(jié)石中的應(yīng)用。在本項研究中，96例患者手術(shù)均進(jìn)行順利，一期穿刺均成功，36例單通道即可取出結(jié)石，1次取石70例，手術(shù)時間合理，術(shù)中出血量較少，這表明經(jīng)皮腎鏡技術(shù)較為成熟且我院醫(yī)生熟練掌握之。三個階段的無石率均較為滿意[5]，殘余結(jié)石直徑≤4mm，表明經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石有較好療效[6][7][8]。

在術(shù)后并發(fā)癥中[9]，短期并發(fā)癥發(fā)生了1例感染性休克，其原因可能是術(shù)前抗感染不理想，手術(shù)過程中腎內(nèi)壓過高所致。經(jīng)過積極搶救，該患者生命體征平穩(wěn)。感染已控制，順利出院。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中發(fā)生1例復(fù)發(fā)性尿路感染和1例輸尿管狹窄。前者原因可能是結(jié)石復(fù)發(fā)后合并感染，后者原因可能與手術(shù)中動作粗暴損傷輸尿管，術(shù)后形成狹窄所致。

本項研究對96例患者均取得了良好的隨訪資料，隨訪表示在術(shù)后6個月有1例結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后1年有2例結(jié)石復(fù)發(fā)（與術(shù)后6月復(fù)發(fā)為不同患者）。其可能原因包括飲食、基礎(chǔ)疾病、結(jié)石未取凈等。術(shù)后6個月復(fù)發(fā)的患者有Ⅱ型高尿酸尿癥的基礎(chǔ)疾病，且未規(guī)律治療。術(shù)后1年復(fù)發(fā)的患者中，一例為結(jié)石未取凈，仍殘留有結(jié)石殘塊，另一例由于喜好菠菜等草酸含量高的食物，且每天飲水少、運動少。在96例患者中，還有1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者和1例結(jié)節(jié)病的患者，但由于這兩位患者均積極治療、病情平穩(wěn)，在1年的隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；同時，遵守醫(yī)囑調(diào)整飲食、多飲水多運動的患者在1年內(nèi)也未觀察到結(jié)石復(fù)發(fā)。這些現(xiàn)象支持了生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)疾病在結(jié)石復(fù)發(fā)中占有重要地位，希望本研究能為術(shù)后隨訪提供幫助。

由于本項研究只選取了2016年6月～2018年6月的96例鹿角形結(jié)石的患者，樣本量較小，因此下一步將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究，同時考慮與多家醫(yī)院合作進(jìn)行更大樣本研究。另一方面，由于時間有限，隨訪僅進(jìn)行到術(shù)后1年，以后將適當(dāng)延長隨訪時間至2～5年，以期望獲得經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石的長期隨訪資料。