北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）郝亞興

急診“擁擠”或者“過度擁擠”已成為國際化話題，大量患者滯留在急診，得不到合理的分流，對患者造成許多不良后果，包括增加患者的住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、不良事件發(fā)生率和病死率，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、患者滿意度降低和醫(yī)療費(fèi)用增加等諸多不良后果[1]。同時也會增加醫(yī)患關(guān)系的緊張、醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷、增加醫(yī)療安全隱患、增加不良醫(yī)療事件的發(fā)生率等等，因此需要加強(qiáng)對急診室滯留患者的護(hù)理，解決滯留問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究所有數(shù)據(jù)均來自于本院急診預(yù)檢計算機(jī)系統(tǒng)。本院急診中心根據(jù)病人危重程度分為紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)。紅區(qū)為需要搶救的病人，由預(yù)檢護(hù)士根據(jù)急診嚴(yán)重度指數(shù)進(jìn)行分級分診，其中I級、II級病人被收治于紅區(qū)(急診搶救室)，Ⅲ級被收治于黃區(qū)（急診留觀室），Ⅳ級病人則收入綠區(qū)(各個?？频募痹\診療室)[2]。本研究選擇2017年6月～2018年5月在該院紅區(qū)(即急診搶救室)就診的病人，一共8834例，平均年齡（53.8±20.6）歲。

1.2 研究方法 通過急診患者入搶救室的登記與護(hù)理記錄單，搜集2017年6月～2018年5月的所有患者信息，包括就診時間、日期、月份、年齡、入院方式、主診科室、初步診斷個數(shù)、病情、是否涉及多科室、分流去向、滯留時間等。描述所有研究對象的滯留時間，并對比分析不同年齡段、不同就診時間段、不同主診科室及不同分流去向患者滯留時間，來反映急診患者的滯留狀況。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，分別以中位數(shù)和四分位數(shù)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示。多組非正態(tài)分布的計量資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，率的比較采用了X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體滯留狀況 2017年6月～2018年5月急診共收治患者8834例，其中患者年齡14～102歲，平均（53.8±20.6）歲，滯留時間范圍為0.5～729h，滯留時間中位數(shù)為2.8h，四份位數(shù)為1.6～5.6h。患者基本情況詳見附表。

其中滯留時間在2h以內(nèi)的有1678例(38%)，滯留時間在2～4h的有3357例(38%)，滯留時間在4～6h以內(nèi)的有1590例(18%)，滯留時間在6～12h的有1502例(17%)，滯留時間大于24h的有442例(5%)，滯留時間大于72h的有265例(3%)。

2.2 具體滯留情況 不同就診時間段患者滯留時間比較?；颊咧性?6:01～24:00時間段就診的患者數(shù)量最多，有4588例(51.9%)，ERZLOS為2.4(1.3～5.0)h；在0:01～8:00就診的患者數(shù)量最少，有1201例(13.6%)，滯留時間最長，ERZLOS為3.1(1.7～6.3)h，三組患者的ERZLOS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。此外，不同季節(jié)就診的患者中冬季就診的患者滯留時間較長，ERZLOS為3.2(1.8～6.6)h；夏季就診的患者滯留時間較短，ERZLOS為2.6(1.5～4.8)h，各季節(jié)ERZLOS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

不同年齡段患者滯留時間比較。在患者中65歲以上的人數(shù)量最多4362例(49.3%)，滯留時間最長，ERZLOS為3.5(1.9～8.1)h，而14～40歲的患者滯留時間最短，ERZLOS為2.1(1.2～3.3)h，各組患者的ERZLOS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，可以看出年齡越大滯留時間越長。

不同主診科室患者滯留時間比較?；颊咧猩窠?jīng)內(nèi)科患者人數(shù)最多2262例(25.6%)；呼吸科滯留時間最長，ERZLOS為3.3(I.7～7.1)h，而其他科室的患者最少763例(8.6%)，多系統(tǒng)科室患者滯留時間最短，ERZLOS為1.6(0.8～3.3)h。不同主診科室的患者ERZLOS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

不同分流去向患者滯留時間比較。由附表可以看出，自動出院和死亡的患者滯留時間較長，分別為5.1(2.0～12.0)h和3.6(1.3～15.2)h，但這兩組患者數(shù)量較少，占12.0%。轉(zhuǎn)留觀室的患者和好轉(zhuǎn)出院的患者滯留時一間較短，分別為2.0(I.3～3.2)h和3.2(1.8～5.7)h，且這兩組患者例數(shù)較多，占31%。不同分流去向患者ERZLOS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

附表 急診患者基本情況比較

3 討論

3.1 急診患者滯留狀況分析 急診室過度擁擠和患者的滯留問題是當(dāng)代急診科發(fā)展必須面對和解決的現(xiàn)實(shí)難題。我國人口眾多，醫(yī)療資源相對缺乏，全國范圍內(nèi)綜合性醫(yī)院急診室過度擁擠的狀況已經(jīng)不同程度存在[3]。隨著我國新醫(yī)改的進(jìn)一步實(shí)施，人們的醫(yī)療需求將進(jìn)一步增加，急診室可能會迎來新的就診高峰，急診室過度擁擠和滯留的問題可能會更加嚴(yán)峻。然而國內(nèi)尚少見相關(guān)的研究和應(yīng)對策略。

本研究分析了本院2017年6月～2018年5月急診搶救室患者滯留狀況，結(jié)果顯示：滯留時間范圍為(0.5～729)h，其中25%的患者在急診室滯留時間超過6h，3%的患者紅區(qū)滯留時間超過72h。顯然本院搶救室部分患者滯留時間偏長。黨珍等[4]對浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010年和2011年急診搶救室患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，56.9%的患者滯留時間超過6h，滯留比例相差懸殊，這可能與兩家醫(yī)院的規(guī)模、管理模式及醫(yī)院在本市的地位不同有關(guān)。由此可見，本院急診搶救室患者存在較嚴(yán)重滯留現(xiàn)象，管理部門應(yīng)當(dāng)重視并采取相應(yīng)對策，以加快患者分流，提高急診搶救服務(wù)質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的患者滯留時間不同，年齡越大滯留時間越長，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。施晟懿[5]等研究也發(fā)現(xiàn)年齡對滯留時間有影響，急診室滯留患者年齡在65歲以上的占15.6%。老年患者滯留時間最長，可能是由于老年患者往往基礎(chǔ)病較多，病情較重，恢復(fù)較慢，涉及多個科室難以確定?？撇》炕蚣覍僦委熞缽男韵鄬^差，不愿住重癥監(jiān)護(hù)病房等原因[6]。

研究表明，不同主診科室的患者滯留時間不同，呼吸科患者滯留時間最長，其次為神經(jīng)內(nèi)科患者，滯留時間最短的是其他科室的患者，其次為心內(nèi)科患者?？赡芤?yàn)楹粑苹颊卟∏檩^復(fù)雜，需要較多的檢查或相關(guān)科室會診協(xié)商，導(dǎo)致滯留時間延長；心內(nèi)科患者中多數(shù)為心衰、心梗患者，屬于國家衛(wèi)計委規(guī)定的六大重點(diǎn)病種，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行六大病種管理要求和綠色通道制度，制定臨床路徑，能較快搶救并收治入院[7]。其他科室患者可能由于病情相對?？苹茌^快的收入院，所以急診室滯留時間相對較短。任巧靜[8]等研究表明主診科室對滯留時間有影響，內(nèi)科患者比外科患者滯留時間長。

研究表明，不同就診時間段，不同就診月份的患者滯留時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中16:01～24:00就診的患者滯留時間最短，而0:01～8:00就診的患者滯留時間最長，在8:01～16:00時間段就診的患者雖能及時救治，并不能快速分流，這是由于夜間積壓的患者需要優(yōu)先分流，而且病房患者需要醫(yī)師查房后才能決定是否出院，所以大多數(shù)上午就診的患者往往下午才能被分流。張少麗[9]等研究也表明急診搶救室危重患者在13:30～18:00時間段是離開搶救室的高峰時段。此外本研究發(fā)現(xiàn)，急診搶救室患者滯留時間存在季節(jié)變化規(guī)律，冬季就診患者滯留時間最長，而夏季最短，這與陳海棠[10]等研究結(jié)果相似?？赡苁嵌荆鞖夂?，為許多老年性疾病發(fā)病及加重的季節(jié)，尤其是呼吸系統(tǒng)疾?。幌募咎鞖馀?，并非危重疾病高發(fā)季節(jié)，就診患者中老年患者相對較少，主要為急性創(chuàng)傷患者。

研究表明，不同分流去向的患者，滯留時間存在差異。其中轉(zhuǎn)留觀室的患者滯留時間最短，自動出院的患者滯留時間最長?？赡芘c患者病情危重，家屬放棄治療有關(guān)，也可能與患者不能及時住院或治療效果不明顯而轉(zhuǎn)診到別的醫(yī)院有關(guān)。

3.2 急診搶救室患者滯留狀況的護(hù)理對策探討 部分急診病人在急診科的接診處置中由于滯留時間的延長，容易產(chǎn)生對急診服務(wù)的不滿，引起醫(yī)療糾紛。因此需要采取護(hù)理措施解決患者滯留狀況：①建立融洽的護(hù)患關(guān)系，需要護(hù)理人員主動關(guān)心和尊重患者和家屬，與他們建立一種相互信任的關(guān)系。有疑問的患者或家屬，盡量做到多解釋和多溝通，并通過自己的言談舉止使患者與家屬體會到安全感和信任感。使患者與家屬滿意，仔細(xì)囑咐患者注意事項，杜絕護(hù)理糾紛情況的發(fā)生。

②加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)和強(qiáng)化崗位職責(zé)，學(xué)習(xí)法律知識，進(jìn)一步規(guī)格護(hù)理人員服務(wù)行為，同時加強(qiáng)對病人及陪護(hù)的宣傳教育，取得他們對我們護(hù)理工作的配合和支持，這樣既可以保護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益，也保護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益不受侵犯[11]。

③增強(qiáng)主動服務(wù)意識，為患者提供人性化的服務(wù)，并控制情緒，學(xué)會有技巧地與患者交流，為患者提供護(hù)理援助和心理安慰。耐心傾聽家屬和患者訴說，通過情感的交流幫助患者治療，促進(jìn)患者身體的康復(fù)。

④增加重癥監(jiān)護(hù)床位來收治危重患者，不僅要增加全院的綜合監(jiān)護(hù)室床位數(shù)，也應(yīng)在每個?？撇》吭O(shè)立一定數(shù)量的監(jiān)護(hù)床位，尤其是呼吸科和消化內(nèi)科病房，并且將對危重患者的診治納入科室的績效考核，從而提高醫(yī)院的整體技術(shù)水平，縮短危重患者在急診室的滯留時間。

⑤開放急診信息系統(tǒng)權(quán)限，醫(yī)護(hù)人員可以及時了解到全院病房床位空置情況，打破病房專科劃分的現(xiàn)狀，對病人病情及時請相關(guān)科室會診，一旦病情明確后，如相關(guān)科室無病房剩余，盡快調(diào)整到其它空缺病房，從而增加了床位使用的靈活度，減少了病人的滯留時間。

本研究初步提示急診搶救室患者滯留的狀況較嚴(yán)重，且主要集中在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等部分科室，并且初步證實(shí)年齡越大滯留時間越長，在0:01～8:00就診的患者滯留時間最長，一年中冬季就診患者滯留時間最長。醫(yī)院專科病房無床是導(dǎo)致患者滯留的最主要因素，針對這種情況，護(hù)理工作顯得尤為重要，加強(qiáng)對護(hù)士的急危重癥知識、人文關(guān)懷、溝通、老年護(hù)理知識、心理護(hù)理知識等培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療、護(hù)理安全隱患、保證病人安全，提升病人及家屬滿意度。此外醫(yī)院在床位緊張時期必須提前做好預(yù)案，制定切實(shí)可行有效的臨床路徑，以更好的改善急診室滯留狀況。