張惠琴，王立淑，田鳳蘭，王坤，徐冬娟，何文

顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性卒中的最常見病因，其中大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）及其分支狹窄約占所有顱內(nèi)動脈狹窄的60%～70%[1-2]。早期篩查明確MCA狹窄部位，便于早期干預(yù)，預(yù)防卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)[3-4]。目前，DSA是診斷MCA狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價格高，且有一定的創(chuàng)傷性和輻射性，并非適合于所有患者，在臨床應(yīng)用中仍具有一定的局限性。而經(jīng)顱超聲造影（transcranial contrastenhanced ultrasound，t-CEUS）逐漸成為診斷和隨訪監(jiān)測MCA狹窄的一項重要手段，尤其適用于不適合做DSA的患者，包括軀體疾病者、碘造影劑過敏者、妊娠者等。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2017年12月-2019年4月連續(xù)門診及住院的疑似MCA狹窄患者。入組后均對患者雙側(cè)MCA行t-CEUS和DSA檢查，將其中t-CEUS和DSA檢查顯示狹窄或閉塞的MCA納入研究。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)天壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 超聲造影 為患者建立靜脈通道，采用PHILIP IU22彩色多普勒超聲儀，相控陣探頭，頻率2.0～2.5 MHz。超聲造影采用血管成像模式，機械指數(shù)＜0.2，過程中適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色增益及濾波至最佳狀態(tài)。超聲造影前所有患者均簽署知情同意書。造影劑采用Sono Vue（意大利Bracco公司），使用前用生理鹽水8 mL溶解造影劑凍干粉，行1.0～2.0 mL/次肘靜脈團注，尾隨5 mL生理鹽水快速注入，15 min后可重復(fù)第二次團注。經(jīng)顳骨嶙部行彩色多普勒超聲檢查，了解顱內(nèi)動脈顯示情況，顯示MCA全程各段，記錄峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、搏動指數(shù)（pulse index，PI）及阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.3 數(shù)字減影血管造影 應(yīng)用血管對比劑（美國GE公司）進行顱內(nèi)血管DSA檢查。采用Seldinger插管技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，注射對比劑碘普羅胺注射液（尤維顯，德國拜耳公司）選擇性頸動脈造影，記錄有無血管狹窄和閉塞，重建DSA影像，以DSA診斷作為判斷MCA狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 血管狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn) t-CEUS評估MCA狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)參考既往文獻報道：輕度血管狹窄為狹窄段血液流速較相鄰部位增快，但＜180 cm/s，遠段流速無明顯減低；中度血管狹窄為狹窄段流速增快，180～250 cm/s，遠段流速減低；重度血管狹窄為狹窄段流速明顯增快，＞250 cm/s，遠段流速明顯減低；未見血流信號為血管閉塞[5]。

DSA評估MCA內(nèi)徑狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)如下：狹窄程度=[（1-狹窄處管腔直徑）/正常管腔直徑]×100%，分為輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率≥50%～69%）、重度狹窄（狹窄率≥70%～99%）[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。分析t-CEUS診斷輕度、中度、重度和閉塞MCA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.81，說明一致性強。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共入組197例患者，男性132例，女性65例，年齡43～72歲，平均（58.4±4.6）歲，其中缺血性卒中168例，頭暈20例，TIA 9例。

2.2 超聲和數(shù)字減影血管造影對患者的檢查結(jié)果 197例患者中，DSA證實有190例患者存在MCA狹窄或閉塞。t-CEUS顯示有187例患者存在MCA狹窄。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，t-CEUS診斷的特異度為71.4%，敏感度為97.3%，準(zhǔn)確度為96.4%（表1）。

2.3 超聲和數(shù)字減影血管造影診斷大腦中動脈狹窄程度的結(jié)果 經(jīng)過DSA確診存在狹窄或閉塞的MCA有225條，其中輕度狹窄16條，中度狹窄70條，重度狹窄121條，閉塞18條。t-CEUS診斷存在狹窄或閉塞的MCA有224條，其中，輕度狹窄18條，中度狹窄76條，重度狹窄112條，閉塞18條。t-CEUS和DSA診斷MCA狹窄有高度吻合度（Kappa=0.91）（表2）。

2.3 超聲的診斷效能 t-CEUS診斷輕度MCA狹窄的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為80%、80%和91%；診斷中度MCA狹窄的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為83%、93%和97%；診斷MCA重度狹窄和閉塞的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為83%、96%和96%（圖1）。

表1 t-CEUS和DSA對患者診斷的結(jié)果比較（n）

表2 t-CEUS和DSA對MCA診斷的結(jié)果比較（條）

3 討論

經(jīng)顱彩色多普勒超聲是一種診斷MCA狹窄的無創(chuàng)性手段[7-9]。老年人顱骨骨化明顯使得聲窗受限導(dǎo)致部分顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性疾病的超聲顯示不良，而t-CEUS通過增強背向散射信號強度，其非線性效應(yīng)能產(chǎn)生強諧波，增強血流與組織的回聲對比，提高信噪比，從而提高顱內(nèi)血管顯示率，有助于判斷血管狹窄[10-13]。本研究顯示t-CEUS對于MCA狹窄的診斷率幾乎達100%（224/225），t-CEUS診斷MCA狹窄的特異度、敏感度和準(zhǔn)確性均較高，說明t-CEUS與DSA的效果相似，可適用于對于DSA有禁忌或不適用于DSA的患者[14-15]。

t-CEUS通過直觀顯示顱內(nèi)動脈狹窄部位的異常血流信號，為定位動脈狹窄部位提供可靠依據(jù)[16-17]。本研究中的患者通過DSA證實MCA存在狹窄和閉塞后，通過t-CEUS來比對檢測的效果，發(fā)現(xiàn)t-CEUS不僅能夠探測出血管是否狹窄，而且能夠確定狹窄的程度，且一致性好。本研究組既往報道t-CEUS在診斷顱內(nèi)動脈狹窄性疾病時的診斷標(biāo)準(zhǔn)和注射造影劑時機的相關(guān)細節(jié)[5]。本研究中采用標(biāo)準(zhǔn)與既往相同，通過大樣本確定注射造影劑后超聲頻譜及流速有所增強，與血管走行一致有關(guān)。在臨床實際應(yīng)用中，需要注意超聲造影劑給予的細節(jié)，本課題組的經(jīng)驗是超聲造影劑可稀釋到8 mL，每次1～2 mL團注，可多次注射，用于顯示雙側(cè)血管且能夠最大程度利用造影劑，增強效果好。對于臨床上不適合做DSA患者而言，t-CEUS是一種易接收且有效的篩查手段。

圖1 超聲造影顯示MCA狹窄與DSA顯像結(jié)果高度一致

綜上所述，利用t-CEUS檢查結(jié)果結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)有助于對于MCA狹窄或閉塞性疾病予以準(zhǔn)確診斷，能夠定位MCA的M1段狹窄的程度。但對于M2段及以上的診斷準(zhǔn)確性，尚需進一步明確。未來應(yīng)進一步探索利用t-CEUS技術(shù)診斷MCA及其他顱內(nèi)外血管狹窄的價值。

【點睛】本研究結(jié)果提示t-CEUS適用于MCA狹窄或閉塞類疾病患者的確診，尤其是適用于那些不適合DSA檢查的疑似MCA狹窄或閉塞的患者。