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        心絞痛家族的“異類”:變異型心絞痛

        2019-10-23 17:59:12宋雙杰
        家庭醫(yī)藥·快樂養(yǎng)生 2019年10期
        關(guān)鍵詞:變異型異類阻滯劑

        宋雙杰

        張阿姨50歲,因急性劇烈胸痛20余分鐘至我院急診科就診。張阿姨表示,疼痛使其從睡夢(mèng)中醒來,懷疑是心臟病發(fā)作,她過去也曾出現(xiàn)過類似的胸痛,通常也是在晚上,但從未如此嚴(yán)重。經(jīng)檢查,張阿姨心肺檢查無異常,心電圖示V1、V2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示心肌酶標(biāo)志物水平正常,血管造影未發(fā)現(xiàn)病理改變。診斷考慮變異性心絞痛,予地爾硫?+硝酸異山梨醇酯(消心痛)等治療后癥狀發(fā)作減少,復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見明顯ST段改變。

        變異性心絞痛,顧名思義,它不同于普通心絞痛,是由于冠脈痙攣引起的供血不足導(dǎo)致心肌缺血,而不是我們常說的動(dòng)脈粥樣硬化引起固定性狹窄而繼發(fā)需氧增加所導(dǎo)致的心肌缺血。這特殊的發(fā)病機(jī)制就決定了它是心絞痛家族的一個(gè)“異類”。目前,國(guó)際上變異型心絞痛這一術(shù)語漸趨少用,更多地將冠狀動(dòng)脈痙攣引發(fā)的心絞痛稱為血管痙攣性心絞痛。

        變異性心絞痛與吸煙、飲酒、血脂異常相關(guān),而與糖尿病、高血壓這兩大慢病無明顯關(guān)系。其臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似,即休息或熟睡時(shí)發(fā)生,較一般心絞痛重,時(shí)間長(zhǎng),時(shí)間從幾十秒到30分不等;有的表現(xiàn)為一系列短暫發(fā)作,每次持續(xù)1~2分,間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn),呈周期性,常在每天固定時(shí)間發(fā)生,尤以半夜或凌晨多見,與勞累、精神緊張無關(guān),無明顯誘因,也不因臥床而緩解,硝酸甘油可迅速緩解。

        由于變異型心絞痛發(fā)作為一過性、通常不能由運(yùn)動(dòng)誘發(fā),且不可預(yù)測(cè),因而,確診較為困難。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)有重要價(jià)值,典型的變異型心絞痛心電圖特征常有以下幾點(diǎn):1.幾乎所有病例中均有R波振幅增大;2.在所有病例中均有S波減小或消失;3.在2/3的病例中TQ段的斜率增大;4.20%的病例出現(xiàn)ST段抬高和T波深倒置的電交替。

        變異性心絞痛早期治療能有效減少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并發(fā)癥。首先,必須去除可能的誘因,包括吸煙、飲酒、情緒激動(dòng)以及服用普萘洛爾、毒蕈堿受體激動(dòng)劑、兒茶酚胺類、麥角堿類、前列腺素類等。值得強(qiáng)調(diào)的是,戒煙治療是所有治療措施的基礎(chǔ),主要因?yàn)槲鼰熆梢饍?nèi)皮功能障礙,具有可逆性。

        目前臨床用于治療變異型心絞痛的藥物主要有硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及改善心肌代謝的藥物等。

        1.鈣離子拮抗劑:為首選藥物,主要通過阻斷鈣離子內(nèi)流、減少平滑肌內(nèi)鈣離子水平來達(dá)到擴(kuò)張冠脈的目的,能有效改善變異型心絞痛患者預(yù)后。市場(chǎng)上能買到的像異搏定、維拉帕米、合心爽及其他類似的藥物也可以。

        2. 硝酸酯類藥物:能通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈來終止或預(yù)防心絞痛發(fā)作,治療變異型心絞痛患者的效果已獲得認(rèn)可。鑒于多數(shù)患者一般在夜間至凌晨時(shí)發(fā)作,建議患者每6小時(shí)使用硝酸異山梨酯1次以預(yù)防疾病發(fā)作,也可使用長(zhǎng)效單硝酸異山梨酯預(yù)防疾病發(fā)作。

        3.β受體阻滯劑:β受體阻滯劑可相對(duì)興奮冠狀動(dòng)脈α受體,有可能加重血管痙攣性心絞痛。但對(duì)有固定性狹窄的血管痙攣性心絞痛患者,β受體阻滯劑并非絕對(duì)禁忌。

        4. 改善心肌代謝藥物:能通過促進(jìn)葡萄糖代謝、減少游離脂肪酸代謝使心肌的有限供氧得到充分應(yīng)用,能維護(hù)心臟功能。

        5. 其他藥物如鎂、他汀類藥物、Rho激酶抑制劑、抗心律失常藥等,均已被用于治療變異型心絞痛,并有一定的療效。

        對(duì)于藥物治療效果不佳的難治性變異型心絞痛患者,可采用非藥物治療,如經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)等。對(duì)于變異型心絞痛合并明顯血管狹窄且狹窄累及范圍較廣的患者,可行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)治療,其遠(yuǎn)期療效較好、患者病死率較低。

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