宋雙杰

張阿姨50歲，因急性劇烈胸痛20余分鐘至我院急診科就診。張阿姨表示，疼痛使其從睡夢(mèng)中醒來(lái)，懷疑是心臟病發(fā)作，她過(guò)去也曾出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似的胸痛，通常也是在晚上，但從未如此嚴(yán)重。經(jīng)檢查，張阿姨心肺檢查無(wú)異常，心電圖示V1、V2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示心肌酶標(biāo)志物水平正常，血管造影未發(fā)現(xiàn)病理改變。診斷考慮變異性心絞痛，予地爾硫？+硝酸異山梨醇酯（消心痛）等治療后癥狀發(fā)作減少，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)明顯ST段改變。

變異性心絞痛，顧名思義，它不同于普通心絞痛，是由于冠脈痙攣引起的供血不足導(dǎo)致心肌缺血，而不是我們常說(shuō)的動(dòng)脈粥樣硬化引起固定性狹窄而繼發(fā)需氧增加所導(dǎo)致的心肌缺血。這特殊的發(fā)病機(jī)制就決定了它是心絞痛家族的一個(gè)“異類(lèi)”。目前，國(guó)際上變異型心絞痛這一術(shù)語(yǔ)漸趨少用，更多地將冠狀動(dòng)脈痙攣引發(fā)的心絞痛稱(chēng)為血管痙攣性心絞痛。

變異性心絞痛與吸煙、飲酒、血脂異常相關(guān)，而與糖尿病、高血壓這兩大慢病無(wú)明顯關(guān)系。其臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，即休息或熟睡時(shí)發(fā)生，較一般心絞痛重，時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)間從幾十秒到30分不等；有的表現(xiàn)為一系列短暫發(fā)作，每次持續(xù)1～2分，間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn)，呈周期性，常在每天固定時(shí)間發(fā)生，尤以半夜或凌晨多見(jiàn)，與勞累、精神緊張無(wú)關(guān)，無(wú)明顯誘因，也不因臥床而緩解，硝酸甘油可迅速緩解。

由于變異型心絞痛發(fā)作為一過(guò)性、通常不能由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，且不可預(yù)測(cè)，因而，確診較為困難。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)有重要價(jià)值，典型的變異型心絞痛心電圖特征常有以下幾點(diǎn)：1.幾乎所有病例中均有R波振幅增大；2.在所有病例中均有S波減小或消失；3.在2/3的病例中TQ段的斜率增大；4.20%的病例出現(xiàn)ST段抬高和T波深倒置的電交替。

變異性心絞痛早期治療能有效減少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并發(fā)癥。首先，必須去除可能的誘因，包括吸煙、飲酒、情緒激動(dòng)以及服用普萘洛爾、毒蕈堿受體激動(dòng)劑、兒茶酚胺類(lèi)、麥角堿類(lèi)、前列腺素類(lèi)等。值得強(qiáng)調(diào)的是，戒煙治療是所有治療措施的基礎(chǔ)，主要因?yàn)槲鼰熆梢饍?nèi)皮功能障礙，具有可逆性。

目前臨床用于治療變異型心絞痛的藥物主要有硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及改善心肌代謝的藥物等。

1.鈣離子拮抗劑：為首選藥物，主要通過(guò)阻斷鈣離子內(nèi)流、減少平滑肌內(nèi)鈣離子水平來(lái)達(dá)到擴(kuò)張冠脈的目的，能有效改善變異型心絞痛患者預(yù)后。市場(chǎng)上能買(mǎi)到的像異搏定、維拉帕米、合心爽及其他類(lèi)似的藥物也可以。

2. 硝酸酯類(lèi)藥物：能通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈來(lái)終止或預(yù)防心絞痛發(fā)作，治療變異型心絞痛患者的效果已獲得認(rèn)可。鑒于多數(shù)患者一般在夜間至凌晨時(shí)發(fā)作，建議患者每6小時(shí)使用硝酸異山梨酯1次以預(yù)防疾病發(fā)作，也可使用長(zhǎng)效單硝酸異山梨酯預(yù)防疾病發(fā)作。

3.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可相對(duì)興奮冠狀動(dòng)脈α受體，有可能加重血管痙攣性心絞痛。但對(duì)有固定性狹窄的血管痙攣性心絞痛患者，β受體阻滯劑并非絕對(duì)禁忌。

4. 改善心肌代謝藥物：能通過(guò)促進(jìn)葡萄糖代謝、減少游離脂肪酸代謝使心肌的有限供氧得到充分應(yīng)用，能維護(hù)心臟功能。

5. 其他藥物如鎂、他汀類(lèi)藥物、Rho激酶抑制劑、抗心律失常藥等，均已被用于治療變異型心絞痛，并有一定的療效。

對(duì)于藥物治療效果不佳的難治性變異型心絞痛患者，可采用非藥物治療，如經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）等。對(duì)于變異型心絞痛合并明顯血管狹窄且狹窄累及范圍較廣的患者，可行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）治療，其遠(yuǎn)期療效較好、患者病死率較低。