曹秋夏 楊發(fā)奮 龐 君 梁柳丹 潘柳葉

(右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱：394787425@qq.com)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最嚴(yán)重的微血管病變之一，可導(dǎo)致腎小球硬化。一旦早期DN發(fā)展到臨床期，就需要進(jìn)行腎臟替代治療。目前認(rèn)為DN的發(fā)生、發(fā)展與微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[1]。因此，早期診斷和干預(yù)DN的微炎癥狀態(tài)對延緩DN的進(jìn)展具有重要意義。白芍總苷是一種糖苷類物質(zhì)，是毛茛科植物白芍的干燥根的主要提取物，其芍藥苷占總苷量90%以上,是白芍的主要有效成分[2]，其藥理作用主要有抗氧化應(yīng)激、消炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫活性、降脂等[3]。研究顯示，白芍總苷治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎均有顯著療效且無明顯副作用[4]。1998年，白芍總苷被國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)進(jìn)入市場[5]。迄今為止，對白芍總苷的研究主要集中在風(fēng)濕免疫疾病的治療和免疫調(diào)節(jié)方面[6]。本研究探討白芍總苷治療DN的療效及對炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診或住院確診的60例DN患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且尿白蛋白排泄率≥200 μg/min或尿蛋白定量≥0.5 g/d，腎小球?yàn)V過率≥15 mL/min；(2)經(jīng)過控制血糖、血壓后，患者的空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2h血糖<11.1 mmol/L，血壓≤130/80 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病、其他腎臟疾病、既往1個月內(nèi)出現(xiàn)感染(如上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染等)、心力衰竭等患者；(2)嚴(yán)重心腦血管疾病者；(3)肝功能異常者；(4)不能服從治療方案或因其他原因退出研究者。其中男性36例，女性24例，年齡52～69(61.31±4.16)歲。將60例DN患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男性18例，女性12例，年齡(60.11±3.99)歲；觀察組中男性19例，女性11例，年齡(61.32±2.84)歲。兩組的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案 根據(jù)臨床用藥指南[8]，兩組患者均給予常規(guī)綜合治療，即飲食控制(低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食)、控制血糖及血壓等，控制患者的空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2h血糖<11.0 mmol/L，血壓≤130/80 mmHg。此外，對照組患者口服用藥指南[9]規(guī)定劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上口服白芍總苷膠囊(商品名：帕夫林，廠家：寧波立華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20055058)0.6 g/次，3次/d。兩組患者均治療3個月。

1.3 標(biāo)本的采集及處理 (1)血清：采集所有患者空腹靜脈血5 mL，以1 000 g離心20 min，取上清液至-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩?2)尿液：所有患者留取早上7:00至次日早上7:00共24 h尿液，用于測定24 h尿白蛋白定量。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后3個月采用自動生化分析技術(shù)檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、24h尿白蛋白定量。(2)治療前及治療后3個月采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測外周血中的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β1，TGF-β1)、結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein 1，MCP-1)以及核因子κB(nuclear factor kappaB，NF-κB)水平，檢測儀器為TriStar-LB941多功能酶標(biāo)儀(德國伯托公司)，相關(guān)試劑盒購自美國Elabscience公司(批號：SHCK1YR4G3、8PHJSWPINR、2LTXSTTYTB、B8F4CUGWVI、54SHCRKC13)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、24 h尿白蛋白定量比較 治療前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、24 h尿白蛋白定量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但24 h尿白蛋白定量較治療前下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、24h尿白蛋白定量比較(x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較 治療前，兩組血清TNF-α、MCP-1、NF-κB、TGF-β1、CTGF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者血清TNF-α、MCP-1、NF-κB、TGF-β1、CTGF均較治療前下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較(x±s)

組別nNF-κB(ng/mL)治療前治療后t值P值TGF-β1(pg/mL)治療前治療后t值P值觀察組30275.35±24.42188.62±10.979.163<0.001168.84±56.61 97.68±37.083.1030.011對照組30269.10±30.09237.37±22.592.385 0.030172.60±50.62 130.18±20.302.2000.031 t值0.483 5.4910.1402.523P值0.656<0.0010.8910.025

組別nCTGF(pg/mL)治療前治療后t值P值觀察組303 364.37±273.752 226.87±416.716.453<0.001對照組303 331.50±317.562 924.37±209.693.026 0.009 t值0.2224.229P值0.8280.002

3 討 論

近年來的研究表明，DN的發(fā)病機(jī)制可能與晚期糖基化終末產(chǎn)物、多元醇和蛋白激酶C通路的激活、腎小球高濾過引起的腎小球內(nèi)高血壓、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子和遺傳因素有關(guān)[8]。其中，微炎癥和因其導(dǎo)致的細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)增多，不僅是DN發(fā)病機(jī)制的下游因素，也是DN進(jìn)展的常見途徑之一。炎癥不僅在DN的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，在腎小球硬化的發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用[9]。DN的病理特征為腎小球基底膜增厚，ECM增加和足細(xì)胞損傷。微炎癥信號通路的調(diào)節(jié)與炎癥有關(guān)，控制炎癥因子和炎癥介質(zhì)的表達(dá)，可以抑制腎小球炎癥反應(yīng)[10]。通過調(diào)節(jié)磷酸化激酶抑制p38絲裂原活化蛋白激酶信號通路的活化，降低TGF-β和NF-κB等的表達(dá)，可阻斷炎癥信號通路，改善腎臟炎性損傷[11]。降低早期DN患者炎癥因子TNF-α及NF-κB的表達(dá)，可改善患者炎癥狀態(tài),從而保護(hù)腎臟[12]。

在高糖環(huán)境下，腎小管上皮細(xì)胞分泌大量多效炎癥細(xì)胞因子TNF-α，TNF-α對腎細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用,可以直接引起腎臟損害。血清中TNF-α水平的升高可引起一氧化氮上升、血管擴(kuò)張、低血壓、腎缺血和缺氧，最終導(dǎo)致腎功能損害和急性腎小管壞死。體外研究表明TNF-α通過蛋白激酶C/磷脂酰肌醇3-激酶激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，改變腎小球血流動力學(xué)，誘導(dǎo)腎細(xì)胞產(chǎn)生活性氧[13]。李斌等[14]的研究表明，降低DN患者血清TNF-α的水平能減輕患者的炎癥反應(yīng),對腎功能有一定的保護(hù)作用并延緩病情的發(fā)展。這提示TNF-α在糖尿病腎損害的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

NF-κB調(diào)節(jié)許多細(xì)胞內(nèi)信號分子的活性，并在氧化應(yīng)激中起關(guān)鍵作用，而氧化應(yīng)激介導(dǎo)DN的發(fā)病機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)DN大鼠NF-κB的表達(dá)水平明顯高于正常大鼠[15]，表明炎癥機(jī)制在DN的發(fā)生中起著非常重要的作用。MCP-1是一種炎癥因子，在腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球硬化中起重要作用，它能促進(jìn)腎臟肥大并促進(jìn)ECM合成、沉積，能激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使腎小球基底膜增厚[16]。DN患者的MCP-1水平與腎臟疾病嚴(yán)重程度和尿白蛋白排泄率的增多呈正相關(guān)[17]。肖麗[18]研究發(fā)現(xiàn)，DN患者隨著尿微量白蛋白的增加，MCP-1水平進(jìn)一步升高，其可反映腎組織損傷程度。下調(diào)炎癥因子MCP-1及CTGF能夠有效緩解早期DN大鼠微量白蛋白尿的增多，并且能使DN大鼠的腎小球系膜基質(zhì)及腎小球基底膜減少[19]。

TGF-β1可介導(dǎo)足細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，引起腎小管上皮細(xì)胞肥大和促進(jìn)ECM沉積，并誘導(dǎo)近端小管產(chǎn)生趨化因子，加速DN腎小球硬化的進(jìn)展。因此，TGF-β1被認(rèn)為是導(dǎo)致腎小球硬化的關(guān)鍵細(xì)胞因子。同時，CTGF可以促進(jìn)其下游基因TGF-β1的表達(dá)，介導(dǎo)腎臟損害,導(dǎo)致腎臟纖維化和硬化[20]。研究表明，通過減輕DN大鼠腎小管間質(zhì)的氧化應(yīng)激反應(yīng),能進(jìn)一步降低TGF-β1的表達(dá)并改善腎小管間質(zhì)纖維化,從而抑制24 h尿白蛋白的升高[21]。宋菲等[22]的研究顯示，DN大鼠腎組織中TGF-β1、CTGF的表達(dá)增加，使用白芍總苷治療2個月后，TGF-β1、CTGF表達(dá)較前下降，提示白芍總苷可下調(diào)腎組織中TGF-β1、CTGF的水平，延緩DN進(jìn)展。

白芍總苷是毛茛科植物芍藥的干燥根的主要提取物，有抗炎、抗氧化等作用。多項(xiàng)動物研究表明，白芍總苷能通過抑制炎癥細(xì)胞和炎癥因子，保護(hù)足細(xì)胞，降低尿蛋白，延緩DN進(jìn)展，改善腎臟病理改變。鄒曉榮等[23]發(fā)現(xiàn)，在慢性腎功能衰竭綜合治療的基礎(chǔ)上加用白芍總苷治療6個月，DN患者24 h尿白蛋白量明顯減少，肌酐清除率提高，患者生活質(zhì)量得到有效改善。臨床研究表明，白芍總苷用于治療DN患者，在減少DN蛋白尿、延緩DN腎臟功能惡化方面的療效優(yōu)于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐水平與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究觀察時間較短有關(guān)。而治療后兩組24 h尿白蛋白定量均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報告結(jié)果相似[14-15]，說明白芍總苷能減少DN患者白蛋白尿，這可能與白芍總苷的抗氧化、抑制炎癥因子，從而保護(hù)腎臟足細(xì)胞有關(guān)。此外，治療后兩組患者血清TNF-α、MCP-1、NF-κB、TGF-β1、CTGF水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。這表明白芍總苷可明顯降低DN患者血清TNF-α、MCP-1、NF-κB、TGF-β1、CTGF水平，提示白芍總苷對DN具有減少蛋白尿、保護(hù)腎臟的治療作用，其機(jī)制可能是通過減少炎癥因子的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)狀態(tài)，延緩腎小球硬化，減少蛋白尿，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的目的。

綜上所述，白芍總苷能降低DN患者血清炎癥因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿的排泄，延緩DN的進(jìn)展。