潘 曉，鄭義蘭（通訊作者）

（柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 545000）

卵巢顆粒細胞腫瘤（Ovarian granulosa cell tumor，OGCT）是屬于性索間質(zhì)類腫瘤，發(fā)病率低，占卵巢腫瘤的2%～3%左右[1]?？煞譃槌扇诵秃陀啄晷?，成人型更為常見。顆粒細胞瘤雖然具有良好的預(yù)后，但其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%～30%，因此被認為是一種低度惡性腫瘤[2]。本文通過探討顆粒細胞瘤的MRI特征表現(xiàn)，與病理對照，并結(jié)合其臨床特點，旨在提高OGCT的診斷水平，以助于臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年11月—2019年5月于本院術(shù)后病理證實為卵巢顆粒細胞瘤的20例患者作為研究對象，患者年齡在13歲～78歲之間，年齡均數(shù)為（48±7）歲?；颊咧饕哂性陆?jīng)紊亂、下腹脹痛不適以及絕經(jīng)后陰道流血等臨床癥狀。在體格檢查后部分患者觀察到下腹部或盆腔存在腫塊?；颊呔?jīng)外科手術(shù)切除及病理證實為卵巢顆粒細胞瘤。

1.2 方法

為其實施MRI檢查：采用Siemens Skyra 3.0T MR，患者采取臥位，覆蓋腹、盆部線圈，掃描儀實施快速自旋回波掃描，獲得軸位T1WI、軸位T2WI、T2WI抑脂矢狀位。層厚為5～8mm，間隔在0.5～1.5mm之間，矩陣為320×256。增強應(yīng)用FSPGR脂肪抑制T1WI加權(quán)成像，對比劑為Gd-DTPA（0.01mmol/kg），肘靜脈高壓注射器的注射速率為5ml/s，劑量為15ml。

1.3 圖像分析

采用單盲法，由兩名對婦科疾病診斷經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生對病例進行全面的影像學(xué)特征分析：腫瘤位置、信號特征，囊性程度和增強方式；有無子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚、出血灶、盆腔積液、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，并結(jié)合病理、臨床資料進行對照分析。

1.4 病理學(xué)檢測

20例患者均行外科切除術(shù)，肉眼觀察并記錄腫瘤的顏色、大小、質(zhì)地及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。將病理標(biāo)本固定在10%福爾馬林溶液中，包埋在石蠟中切片，并常規(guī)用HE染色。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

20例腫瘤均為單側(cè)，邊界清，呈分葉狀14例，圓形或橢圓形6例；其中2例是幼年型顆粒細胞瘤，18例是成人型顆粒細胞瘤。幼年型顆粒細胞瘤體積較大，最大徑約22cm～26cm，而成年型最大徑均約9～14cm。以臀大肌信號作為參照，（1）囊實性腫塊（18個）：內(nèi)見大小不等囊變區(qū)，囊壁光滑且厚薄不一；MRI平掃：T1WI為等低混雜信號，并囊變區(qū)信號低于同層肌肉，T2WI呈混雜高信號（圖A1，A2），其內(nèi)見多個不同大小的蜂房影，囊壁光滑，增強掃描后實性部分和囊壁見輕中度強化，囊液區(qū)無強化（圖A3）。（2）實性腫塊（2個）：形態(tài)規(guī)則、邊界清；MRI平掃：T1WI呈等信號、T2W呈稍高信號（圖B1和B2），增強掃描后呈中度尚均勻強化（圖B3）。（3）較大囊實性腫塊內(nèi)可見斑片狀T1WI及T2WI均為低信號的出血灶。（4）在子宮直腸陷凹內(nèi)見少量液體，可伴有腹水。（5）可合并子宮體積增大、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌等伴隨征像。

患者女，46歲，A1：T1WI軸位盆腔內(nèi)囊實性腫塊，呈等信號，內(nèi)見囊狀略低信號影；A2：T2WI抑脂像腫塊呈混雜高信號，內(nèi)見大小不等蜂窩樣囊變區(qū)，并壁薄而光滑，并子宮內(nèi)膜增厚；A3：增強掃描后不均勻強化。

患者女，63歲，B1：T1WI軸位左側(cè)附件區(qū)類圓形實性腫塊呈等信號，邊界清，類似于臀肌信號；B2：T2WI軸位腫塊為稍高信號，略高于臀肌的信號；B3：增強掃描后，腫塊尚均勻中等強化，強化程度高于臀肌，與子宮肌層強化相似。

2.2 病理結(jié)果

所有腫塊包膜完整，質(zhì)地柔軟脆弱，2例呈實性，18例呈囊實性，切面為灰白黃色。腫瘤的囊變程度與其大小成正比，囊壁和間隔厚薄不一，內(nèi)壁光整，無軟組織壁結(jié)節(jié)，囊液為黃褐色液體；腫瘤并子宮內(nèi)膜增厚9例、子宮增大8例、子宮小肌瘤3例、盆腔少量積液12例，其周圍結(jié)構(gòu)均未見受侵犯及腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在顯微鏡下檢出成年型腫瘤細胞大小不一，細胞較小，圓形或卵圓形；成團或索狀排列，也可見肉瘤樣結(jié)構(gòu)，Call-Exner小體是其典型特征。幼年型檢查出腫瘤細胞彌散分布，含有大小及形狀不一的、幼稚的濾泡結(jié)構(gòu)。

3 討論

3.1 臨床病理基礎(chǔ)

卵巢性索間質(zhì)瘤起源于原始性腺中的性索、間質(zhì)組織，其發(fā)病率約占卵巢腫瘤8%，由顆粒細胞、Leyding細胞、泡膜細胞和纖維母細胞單獨或組合構(gòu)成。由顆粒細胞或在纖維泡膜瘤的背景上，顆粒細胞占10%以上者均歸類為顆粒細胞瘤。發(fā)病年齡跨度大，從幼年到老年皆可，青春期前占5%，絕經(jīng)期后約占60%。有研究發(fā)現(xiàn)，不孕和誘發(fā)排卵的患者發(fā)病率增加。顆粒細胞腫瘤可以局部擴散，但很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因此它們通常表現(xiàn)出低度惡性。根據(jù)年齡和病理特征分為成人型和幼年型，腫瘤可以產(chǎn)生和分泌類固醇激素，從而表現(xiàn)為具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，大多分泌雌激素，偶爾也會分泌雄激素。臨床表現(xiàn)根據(jù)患者的年齡和生育狀況而有所不同，青春期前的患者可表現(xiàn)為假陽性性早熟，少數(shù)患者血清雄激素增高，出現(xiàn)男性化特征；由于體內(nèi)雌激素水平升高，會引起育齡婦女內(nèi)分泌紊亂；絕經(jīng)后婦女的雌激素水平升高，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，少數(shù)病例可發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。

3.2 MRI表現(xiàn)

卵巢顆粒細胞瘤的MRI表現(xiàn)與其病理和生物學(xué)特征性密切相關(guān)。據(jù)文獻報道[3]，卵巢顆粒細胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為實性很少見，主要是以多發(fā)蜂房樣囊實性腫塊為主，單個較大囊性灶罕見；馮少仁[4]等認為腫瘤較小時以圓形或類圓形完全實性為主；本組20例病例，2例顯示完全實性腫塊，直徑約4～5cm；18例為囊實性腫塊，直徑約9～26cm；支持上述觀點。此外，較大的囊實性顆粒細胞瘤常伴有少量出血，這可視為其常見另一特征性MRI表現(xiàn)；并且，一些更年期患者發(fā)現(xiàn)顆粒細胞瘤常伴有子宮內(nèi)膜增厚，少數(shù)患者并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。同時，筆者注意到本組2例幼年型顆粒細胞瘤同成人型類似亦無壁結(jié)節(jié)，但其瘤體均遠大于成人型，分隔粗大，無出血；上述表現(xiàn)有待進一步研究，筆者猜測是否與幼年型顆粒細胞內(nèi)含有大量幼稚的濾泡細胞，而不含Call-Exner小體有關(guān)。

3.3 鑒別診斷

OGCT表現(xiàn)為盆腔邊界清楚的囊實性或?qū)嵭阅[塊，主要與以下疾病相鑒別：①卵泡膜纖維瘤：與相應(yīng)肌層信號對比，TlWI多為低信號，T2WI實性部分為略低的信號，也可以是稍高信號或高信號，其包含濾泡細胞、纖維母細胞數(shù)量決定T2WI信號高低，前者越多，T2WI信號越高；而后者越多，T2WI信號則越低。②卵巢無性細胞瘤：發(fā)病年齡相對較輕，大多為10～30歲，囊內(nèi)常有纖維血管間隔并腫瘤多囊變壞死區(qū)，增強掃描后不均勻強化，壞死區(qū)未見強化；③卵巢囊腺癌：大多數(shù)腫塊是多房囊性或單房病變，實性成分很少，其內(nèi)分隔厚薄不均，并見乳頭狀結(jié)節(jié)影，增強掃描后實性成分及乳頭狀結(jié)節(jié)明顯強化，常伴有大量腹水和腹部轉(zhuǎn)移，一般雌激素水平正常。④胃腸間質(zhì)瘤：腫瘤T1WI為稍低或稍高信號，T2WI為略高或高信號，當(dāng)體積較大，很容易出現(xiàn)壞死、囊性變及出血，增強掃描后，實體部分明顯不均勻強化，囊性壞死區(qū)邊緣輕度強化或不強化；常發(fā)生肝、腹膜及腸系膜轉(zhuǎn)移。⑤漿膜下/闊韌帶子宮肌瘤：由于其含致密的平滑肌組織，T1WI等、T2WI為稍低信號，并且增強掃描后強化程度略低于正常子宮肌層。⑥卵巢畸胎瘤：成熟畸胎瘤含有脂肪成分，T1WI和T2WI是高信號，高信號的脂肪在脂肪抑制序列為低信號，極易與顆粒細胞瘤鑒別；而乏脂肪成分囊實性未成熟畸胎瘤，信號混合不均勻，鑒別診斷較為困難。

總而言之，MRI具有絕對優(yōu)越的軟組織分辨率，對OGCT具有一定的特征性表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，可以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，有利于臨床治療方案的制定，保證患者的生命安全。