李 良，孫銀娣，李亞峰，雷 濤，曹 毅，董 博

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院中醫(yī)骨科(西安710054)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)于30～50歲人群，其發(fā)病率為0.34%～0.36%[1]。 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹病”等范疇[2-3]，而本研究在根據(jù)本病的病因和病機(jī)基礎(chǔ)上，對濕熱阻絡(luò)型患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，探討四妙二藤湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉對患者關(guān)節(jié)情況、炎癥指標(biāo)和復(fù)發(fā)率的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月本院74例濕熱阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～65歲；配合臨床治療，接受隨訪至結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；伴有過敏體質(zhì)，或?qū)ρ芯克幬镞^敏；伴有認(rèn)知功能障礙或精神性疾??；失訪。按照簡單隨機(jī)分組方法，將患者分為對照組給予雙氯芬酸鈉+甲氨蝶呤治療，研究組給予雙氯芬酸鈉+四妙二藤湯治療，兩組各37例。其中，對照組男20例，女17例；年齡27～64歲，平均(45.09±7.13)歲。研究組男22例，女15例；年齡28～65歲，平均(44.09±8.16)歲。兩組患者性別和年齡的比較，均無明顯差異(均P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組:采取常規(guī)西醫(yī)治療，包括雙氯芬酸鈉(國藥準(zhǔn)字H13024045)75 mg，口服，每日1次，服藥3個(gè)月；甲氨蝶呤(國藥準(zhǔn)字H22022674)10 mg，口服，每周1次，服藥3個(gè)月。

2.2 研究組:給予雙氯芬酸鈉+四妙二藤湯治療，其中雙氯芬酸鈉的用法和用量與對照組相同，四妙二藤湯組方包括薏苡仁30 g，懷牛膝18 g，忍冬藤、絡(luò)石藤各15 g，地龍10 g，木瓜、黃柏、蠶沙、黃芩、蒼術(shù)、桑枝各9 g，炙甘草6 g。對關(guān)節(jié)疼痛加重，加蜂房、全蝎、僵蠶、蜈蚣等；對偏熱盛、偏風(fēng)盛者，加烏梢蛇、黃連、防風(fēng)、知母、羌活等。用水煎服，每日1劑，分2次溫服(早、晚各1次)，服藥3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) ①關(guān)節(jié)情況：記錄兩組患者治療前和治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評分、關(guān)節(jié)功能評分。其中，關(guān)節(jié)壓痛評分依據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行評估，分為無壓痛(0分)、輕度壓痛(2分)、中度壓痛(4分)、重度壓痛(6分)；關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評分與關(guān)節(jié)功能評分均為0～3分，評分越高，說明患者關(guān)節(jié)腫脹越嚴(yán)重、關(guān)節(jié)功能越差。②炎癥指標(biāo)：分別于治療前和治療后3個(gè)月，檢測兩組患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)的水平。③復(fù)發(fā)：治療后兩組患者均隨訪1年，記錄隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

4 療效評價(jià) 治療后3個(gè)月，評估兩組患者臨床療效，分為顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，日常生活可基本自理，血清CRP和ESR基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及體征有所改善，日常生活可部分自理，血清CRP和ESR有所改善；無效：臨床癥狀及體征未見緩解，甚至加重，日常生活不能自理，血清CRP和ESR未見改善[5]。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效的比較 治療后3個(gè)月，研究組治療總有效率較對照組明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

2 兩組患者治療前后血清CRP和ESR水平的比較 相比治療前，兩組患者治療后3個(gè)月血清CRP和ESR水平均顯著下降，且研究組治療后血清CRP和ESR水平較對照組顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清CRP和ESR水平的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)情況的比較 相比治療前，兩組患者治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評分和關(guān)節(jié)功能評分均明顯減少，且研究組治療后評分較對照組評分明顯減少(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)情況的比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

4 兩組復(fù)發(fā)情況的比較 隨訪1年，研究組2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.41%；對照組10例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.03%。結(jié)果顯示，研究組復(fù)發(fā)率較對照組顯著下降(χ2=4.87，P<0.05)。

討 論

研究認(rèn)為，內(nèi)分泌因素、遺傳因素和病毒等方面均可引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[6]，但有關(guān)該病的確切發(fā)病機(jī)制仍無定論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，可能是部分尚未明確的抗原進(jìn)入關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞，或是因外來抗原類似于自身機(jī)體某種抗原，可促使機(jī)體生成抗體免疫球蛋白G，誘導(dǎo)自身免疫啟動[7]；或是因自身免疫球蛋白G分子Fc端出現(xiàn)突變，使得類風(fēng)濕因子和抗體生成復(fù)合物，使得單核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位，促使溶酶體釋放并對滑膜表面造成損傷，進(jìn)而出現(xiàn)慢性炎癥[8]。此外，有研究認(rèn)為，紅細(xì)胞免疫可能是引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種因素[9]。

四妙二藤湯是由薏苡仁、懷牛膝、絡(luò)石藤、地龍、木瓜、黃柏、黃芩、蒼術(shù)、炙甘草等十余藥方組成，方中的薏苡仁具有健脾祛濕的作用；懷牛膝具有通經(jīng)活血、滋補(bǔ)肝腎的效果，其與黃芩可起到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)活血、瀉火解毒的功能；絡(luò)石藤可起到?jīng)鲅[、祛風(fēng)通絡(luò)的效果；木瓜既可除濕和胃，亦可舒筋活絡(luò)；黃柏具有清熱燥濕的功效；蒼術(shù)具有燥濕健脾的作用，其與黃柏既可清熱燥濕亦不損陽[10]。上述諸藥配伍，可共奏舒筋活血、通絡(luò)祛風(fēng)、清熱解毒，因此對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療具有顯著的療效。

現(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁、絡(luò)石藤、懷牛膝等配方中的其他成分均可在一定程度上起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用；同時(shí)，蒼術(shù)中的蒼術(shù)醇提取物具有良好的鎮(zhèn)痛功能；黃柏可發(fā)揮消炎、抑菌的效果，可在一定程度上減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[11]；并且，炙甘草含有的甘草酸可能具有阻滯抗體生成的功能[12]；黃芩含有的總黃酮可能起到一定的免疫調(diào)節(jié)效果[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后3個(gè)月，研究組治療總有效率較對照組明顯升高。相比治療前，兩組患者治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評分和關(guān)節(jié)功能評分均明顯減少，且研究組治療后評分較對照組評分明顯減少。結(jié)果表明，四妙二藤湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能，減輕臨床癥狀，減輕關(guān)節(jié)壓痛，具有消炎鎮(zhèn)痛的效果。

研究報(bào)道，CRP和ESR均可用于評價(jià)炎性反應(yīng)與組織損傷程度的重要指標(biāo)，其含量高低可反映機(jī)體組織損傷程度和是否伴有感染[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比治療前，兩組患者治療后3個(gè)月血清CRP和ESR水平均顯著下降，且研究組治療后血清CRP和ESR水平較對照組顯著下降。結(jié)果表明，四妙二藤湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療可有效減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎性反應(yīng)，可在一定程度上改善機(jī)體免疫功能，其原因可能在于四妙二藤湯具有良好的消炎功能，且可減輕組織損傷程度。此外，本研究隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組復(fù)發(fā)率較對照組顯著下降。結(jié)果表明，在西醫(yī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用四妙二藤湯治療可增強(qiáng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，療效確切，因此可有效降低復(fù)發(fā)率。