李 瑞，樊 振

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽712000)

糖代謝異常在冠心病的形成和發(fā)展中具有重要作用。糖尿病、糖耐量減低、特別是餐后2 h血糖升高都被認(rèn)為是冠心病重要獨立危險因素和預(yù)測因子。冠心病患者中糖耐量減低者易出現(xiàn)大血管粥樣硬化和梗死且預(yù)后較差。中國冠心病患者中約80%存在不同程度的糖代謝異常[1]。并且，血糖水平與血小板依賴的血栓形成之間明顯相關(guān)[2]。高血糖有利血栓的形成而導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生。我們采用宣痹解毒湯治療21例不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina，UA)合并糖代謝異常，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 研究中所選病例是我院2016年1月至2018年6月期間住院患者。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷參照《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2000年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定)。糖代謝異常的診斷依據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會中國糖尿病防治指南提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括葡萄糖耐量減低及空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn))。42例患者中男性27例，女性15例，年齡平均(58.20±3.52)歲，病程平均(8.65±1.12)年，心絞痛嚴(yán)重程度Ⅲ級12例，Ⅱ級16例，Ⅰ級14例。隨機分為對照組與治療組。兩組患者在性別、年齡、心絞痛發(fā)作情況和心絞痛的嚴(yán)重程度上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：基礎(chǔ)治療包括吸氧、心電監(jiān)護、休息。拜阿司匹林100 mg，1次/d；美托洛爾12.5 mg，2次/d；阿托伐他汀鈣20 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d；靜脈滴注果糖注射液、極化液。發(fā)作時舌下含化硝酸甘油片。達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者口服二甲雙胍 0.5 g，3次/d，糖調(diào)節(jié)受損者不服降糖藥。

2.2 治療組：加服宣痹解毒湯每次200 ml，方藥組成：黃連、黃精、赤芍、人參各10 g，仙靈脾15 g，三七6 g(沖服)，2次/d。4周為1個療程。

3 觀測指標(biāo) 兩組在治療前及治療4周后。分別就心絞痛發(fā)作情況、心電圖變化進行統(tǒng)計。治療前及治療結(jié)束后分別采靜脈血備用。P-選擇素測定方法采用酶聯(lián)免疫分析法。MPV測定采用日木SYSMEX公司XE 5000全自動血細(xì)胞分析儀。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛療效判定參考《中藥新藥治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定。心電圖療效評定依據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13. 0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以[例(%)]表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 心絞痛療效比較 對照組顯效6例，有效11例，總有效率為81.0%。治療組顯效8例，有效10例，總有效率為85.7%。兩組間療效相比較有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 心電圖療效比較 對照組顯效5例，有效8例，總有效率61.9%。治療組顯效7例，有效8例，總有效率71.4%。表明兩組間有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者在治療前后空腹血糖、MPV、P-選擇素水平比較 兩組治療前空腹血糖、P-選擇素和MPV水平增高，組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組空腹血糖、P-選擇素和MPV水平均下降，較治療前有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但P-選擇素和MPV水平治療組較對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，空腹血糖治療后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后空腹血糖、MPV、P-選擇素水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是冠心病的常見類型，也是臨床常見的急重癥。它介于穩(wěn)定型心絞痛和MI之間的一種綜合征，是一個臨床診斷，主要依據(jù)為胸痛病史、心電圖和心肌損傷生化標(biāo)志物變化，排除MI后的診斷。有2%～15%診斷為不穩(wěn)定型心絞痛的患者最總發(fā)展為Q波MI。不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生機制為粥樣斑塊破裂并血栓形成。其斑塊表面的附壁血栓多為由血小板組成的白色血栓[5]。血小板的活化和凝血機制的激活貫穿了整個過程。

糖代謝異常包括糖尿病、葡萄糖耐量減低及空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損。高血糖水平通過多種機制影響UA的發(fā)生和發(fā)展。首要表現(xiàn)在它能促進動脈粥樣硬化。高血糖患者游離脂肪酸、糖苷化產(chǎn)物及脂蛋白增加，從而增加機體代謝壓力，導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮功能異常，動脈提前發(fā)生粥樣硬化，炎癥和凝血纖溶系統(tǒng)異常促進動脈硬化過程加速[6]。糖尿病患者的冠狀動脈病變比非糖尿病的冠心病患者廣泛和嚴(yán)重。以多支病變、斑塊性質(zhì)混合斑多見?；旌习邏K為薄帽粥樣斑塊，穩(wěn)定性較差，心血管意外的發(fā)生危險性明顯增高[7]。 并且，高血糖者PCI后再狹窄發(fā)生率為37%～50%，較非糖尿病者偏高。其次，糖尿病患者的高血糖增加血小板中線粒體ROS生成，通過細(xì)胞內(nèi)信號系統(tǒng)的激活導(dǎo)致血小板聚集增加[8]。這些因素決定UA合并糖代謝異常者的病情相對較重，并且較糖代謝正常者易發(fā)。

P-選擇素是目前所知的反映血小板活化與釋放反應(yīng)最特異性的標(biāo)志物[9-10]，使活化的血小板對誘導(dǎo)劑的聚集反應(yīng)性增強[11]。UA發(fā)作時冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂，內(nèi)膜受損，啟動凝血系統(tǒng)，可反饋性誘導(dǎo)P-選擇素在活化血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達。其實質(zhì)為靜止血小板α顆粒膜上的糖蛋白。血小板活化時，血小板胞質(zhì)內(nèi)處于靜止期的P-選擇素隨著活化血小板的“脫顆?！卑l(fā)生易位，與質(zhì)膜相融合，在血小板膜表面大量表達，導(dǎo)致在血清中濃度的升高。它通過介導(dǎo)活化的血小板和內(nèi)皮細(xì)胞黏附，激活中性粒細(xì)胞。釋放的血栓烷素A2(TXA2)與血小板膜上的TXA2受體結(jié)合，引發(fā)更多的血小板聚集和活化同時導(dǎo)致冠脈收縮，減少冠脈血流，為血栓形成創(chuàng)造條件[12]。從而參與炎癥反應(yīng)、動脈粥樣硬化的形成和血栓的形成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血漿P-選擇素的表達量同粥樣硬化病變嚴(yán)重程度有關(guān)，而且同冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的Gensini積分成正相關(guān)[13]。

血小板是一種無細(xì)胞核呈不規(guī)則形狀的血細(xì)胞，在正常血液中有較恒定的數(shù)量，在止血、傷口愈合、炎癥反應(yīng)、血栓形成等生理和病理過程中有重要作用。冠心病患者冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂或內(nèi)皮損傷后暴露的膠原、凝血酶等物質(zhì)促使血小板膜受體的激活，引起血小板活化?；罨蟮难“逍螒B(tài)發(fā)生改變，由雙凹形變?yōu)榍蛐吻疑蓚巫?。引起血小板聚集從而?dǎo)致血栓行成[14]。形態(tài)的改變以及偽足的生成使得血小板體積變大。同時血栓的形成會導(dǎo)致血小板的大量消耗，骨髓代償性產(chǎn)生體積更大、富含顆粒的新生血小板。并且糖耐量異常患者血糖水平升高，高血糖及糖代謝產(chǎn)物通過滲透效應(yīng)，可直接增加血小板體積[15]，體積增大的血小板含有更多致密顆粒，能釋放更多凝血物質(zhì)，有利于血栓形成。

因而P-選擇素和MPV這兩個指標(biāo)可以很好地反映不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板的活化情況，進而反映出患者凝血機制激活，利于血栓的形成。本研究也觀察到治療前兩組患者P-選擇素及MPV水平較正常明顯升高，治療后均下降，但治療組下降明顯，經(jīng)比較(P<0.05)，具有顯著性差異。說明宣痹解毒湯能夠降低P-選擇素及MPV水平，抑制血小板的活化，減少微血栓形成，從而發(fā)揮治療作用。同時，患者血糖水平也有不同程度的下降，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

冠心病多屬中醫(yī)胸痹心痛、真心痛的范疇。在不同歷史時期，對其病因病機的認(rèn)識也在不斷的變化。內(nèi)經(jīng)時代就有五臟痹的認(rèn)識，多以寒邪立論；仲景時認(rèn)為胸陽失展為主，創(chuàng)下了現(xiàn)今仍經(jīng)常使用的瓜簍白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯；清代則認(rèn)為與血瘀有關(guān)，以王清任的血府逐瘀湯為代表。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識已相對趨于統(tǒng)一，認(rèn)為多為氣虛為本，痰濁、瘀血、氣滯、寒邪為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實之證。穩(wěn)定期以本虛為主，發(fā)作期多以標(biāo)實為主。而不穩(wěn)定型心絞痛患者因胸悶痛明顯，且發(fā)作頻繁多數(shù)辨證以標(biāo)實為主。

UA合并糖代謝異常的患者心絞痛表現(xiàn)常常無劇烈胸痛。主要表現(xiàn)為胸部憋悶感、汗出等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生，多因飲食不節(jié)，鍛煉減少或久病不愈，致過多的代謝產(chǎn)物(如血脂、血糖、尼古丁等)堆積，蘊而成毒，蘊伏脈中。毒邪痹阻血脈，致血運不暢成瘀。毒瘀互結(jié)、痹阻心絡(luò)，每遇誘因則發(fā)，形成胸痹。 以毒為因，以瘀為樞。 與現(xiàn)代認(rèn)識的血小板活化導(dǎo)致血栓形成相符合。宣痹解毒湯方中黃連化痰解毒，赤芍、三七活血止痛，仙靈脾溫補腎氣，人參補益元氣，黃精益氣養(yǎng)陰。全方合用，共起解毒通絡(luò)、活血開痹之功。同時又注重益氣養(yǎng)陰、補益心腎治本，心氣旺則推動血行順暢，不致留而成瘀，減少胸痛的發(fā)作?，F(xiàn)代藥理研究證實很多中藥具有多重效應(yīng)。本方君藥黃連的主要成分小檗堿不僅有抗心肌缺血作用，對ADP、花生四烯酸等誘發(fā)的家兔血小板聚集有不同程度的抑制作用。還通過增加肝細(xì)胞的葡萄糖消耗量，增強胰島素受體的磷酸化作用而增強胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗而降低高血糖動物模型的血糖作用[16]。赤芍總苷不僅通過抗血小板聚集、延長血栓形成時間、降低血液黏稠度、增強紅細(xì)胞變形能力等多靶點干預(yù)達到抗栓抗凝和改善血液流變學(xué)的作用。還可以有效抑制缺血大鼠的血清炎癥水平，保護缺血心肌細(xì)胞線粒體的相對完整性，減少大鼠心肌梗死面積，與黃連生物堿配伍合用，起到協(xié)同作用，可以増強保護缺血心肌細(xì)胞的療效[17]。三七總苷可以擴張心臟血管，增加冠脈流量，抑制血栓形成，抗血小板聚集，并能減慢心率，從而減少心肌耗氧量。同時可以調(diào)節(jié)血糖水平。全方合用，通過多靶點共同作用，既符合中醫(yī)理論認(rèn)識，又與現(xiàn)代藥理研究契合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的治療方法如介入、手術(shù)治療，一方面可使狹窄或閉塞的相關(guān)血流迅速恢復(fù)，有利于缺血心肌的灌注；另一方面不可避免地造成斑塊破裂和內(nèi)膜損傷，從而激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，多種活性物質(zhì)被激活釋放，使血小板聚集性增強。容易導(dǎo)致動脈內(nèi)血栓的形成。故患者需長時間服用抗凝藥物。UA合并糖代謝異?；颊吒哐菍?dǎo)致的血管病變呈現(xiàn)彌漫性的特點，與非血糖升高者血管病變的節(jié)段性相比要難以糾正。因而發(fā)揮中藥的多靶點就很有必要。