李純莉 李恒 曾貴紅 鐘燕麗

剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)婦分娩的重要方式，通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩可挽救高危產(chǎn)婦及胎兒生命安全，在產(chǎn)科中發(fā)揮了重要作用，但剖宮產(chǎn)后易出現(xiàn)瘢痕子宮妊娠，瘢痕子宮二次妊娠時(shí)分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，若出現(xiàn)受精卵在瘢痕部分著床發(fā)育，在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育中極易導(dǎo)致子宮破裂、出血，從而危及母嬰生命安全[1]。目前針對(duì)瘢痕子宮多通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩，但二次剖宮產(chǎn)分娩引起的并發(fā)癥及產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題仍是產(chǎn)科研究的重要問(wèn)題[2-3]。陰道分娩是目前產(chǎn)科分娩的首選方式，但對(duì)于瘢痕子宮妊娠患者而言，陰道分娩的效果及安全性仍待探討。本研究對(duì)2018年2月—2019年3月產(chǎn)科78例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者的陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)分娩的效果實(shí)施了對(duì)比，并總結(jié)了陰道試產(chǎn)成功的影響因素。現(xiàn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年2月—2019年3月產(chǎn)科78例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式分組：陰道試產(chǎn)組（n=39）、直接剖宮產(chǎn)分娩組（n=39），陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均年齡（30.6±7.1）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.2±1.5）周；直接剖宮產(chǎn)分娩組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均年齡（30.5±7.1）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.1±1.4）周。陰道試產(chǎn)組、直接剖宮產(chǎn)分娩組基線(xiàn)資料對(duì)比結(jié)果為：P＞0.05，可行對(duì)比研究。此課題經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在剖宮產(chǎn)史者；產(chǎn)科檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠者；單胎妊娠者；符合陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，產(chǎn)婦瘢痕恢復(fù)良好，子宮下段厚度＞3.5 cm；意識(shí)清晰者；患者及家屬了解課題且簽署知情同意書(shū)；一般資料完整者；可進(jìn)行正常言語(yǔ)溝通、用藥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)史＞2次者；其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者；嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者；陰道病變者；分娩配合度較差者；精神障礙者。

1.2 方法

對(duì)陰道試產(chǎn)組先實(shí)施陰道試產(chǎn)，分娩過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦狀況，一旦出現(xiàn)子宮破裂先兆，需立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)直接剖宮產(chǎn)分娩組實(shí)施直接剖宮產(chǎn)分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析兩組的分娩結(jié)局狀況。根據(jù)產(chǎn)婦分娩出血量、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、圍產(chǎn)期并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、尿潴留等）評(píng)價(jià)。Apgar評(píng)分總分10分，評(píng)分越低窒息狀況越嚴(yán)重[4]。

（2）總結(jié)陰道試產(chǎn)失敗的影響因素。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩結(jié)局分析

陰道試產(chǎn)組中11例產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗。陰道試產(chǎn)組試產(chǎn)成功患者分娩出血量、住院時(shí)間、圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于直接剖宮產(chǎn)分娩組，新生兒Apgar評(píng)分高于直接剖宮產(chǎn)分娩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 陰道試產(chǎn)失敗的影響因素分析

陰道試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量、孕婦體質(zhì)量指數(shù)、試產(chǎn)時(shí)間＞7 h發(fā)生率、宮頸條件≤3 cm發(fā)生率與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦相比均更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表2。

3 討論

受孕產(chǎn)婦妊娠知識(shí)認(rèn)知錯(cuò)誤影響，剖宮產(chǎn)分娩率升高，使得剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。目前我國(guó)二胎政策開(kāi)放，也直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮發(fā)生率升高，瘢痕子宮妊娠孕產(chǎn)婦妊娠過(guò)程中極易出現(xiàn)子宮破裂，影響母嬰生命安全[6-7]。以往多認(rèn)為瘢痕子宮妊娠需采取剖宮產(chǎn)分娩來(lái)降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但剖宮產(chǎn)分娩創(chuàng)傷大，分娩過(guò)程也存在尿潴留、感染、膀胱粘連、瘢痕撕裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)后恢復(fù)[8-10]。陰道分娩過(guò)程創(chuàng)傷小，產(chǎn)后恢復(fù)快，臨床運(yùn)用廣泛，但臨床對(duì)于陰道分娩是否適用于瘢痕子宮妊娠仍存在爭(zhēng)議。本研究中陰道試產(chǎn)組試產(chǎn)成功者分娩出血量、住院時(shí)間、圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分均更優(yōu)，說(shuō)明實(shí)施陰道試產(chǎn)可改善母嬰結(jié)局，優(yōu)勢(shì)大。在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時(shí)選擇陰道試產(chǎn)能降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，且能有效減輕產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷，更利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，且陰道試產(chǎn)對(duì)新生兒影響更小，在改善母嬰結(jié)局方面優(yōu)勢(shì)更大。但陰道試產(chǎn)中仍存在部分試產(chǎn)失敗者，分析試產(chǎn)失敗的影響因素涉及年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量、孕婦體質(zhì)量指數(shù)、試產(chǎn)時(shí)間、宮頸條件等，原因可能是高齡產(chǎn)婦陰道條件更差，且隨女性年齡增長(zhǎng)，產(chǎn)道擴(kuò)張難度更大，宮縮力度也會(huì)降低，易出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)狀況，使陰道試產(chǎn)失??；產(chǎn)婦隨孕周增大，子宮瘢痕部位壓力增大，因此高孕周產(chǎn)婦在分娩時(shí)出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，易出現(xiàn)出血癥狀，一旦子宮破裂需立即實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩；新生兒體質(zhì)量較高時(shí)，對(duì)孕婦陰道擴(kuò)張條件要求更高，且分娩時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更易出現(xiàn)陰道試產(chǎn)失?。环逝之a(chǎn)婦體質(zhì)狀況更差，體力更差，且肥胖還會(huì)引起多種疾病，此類(lèi)產(chǎn)婦分娩時(shí)心臟負(fù)荷更大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)更高；試產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)婦體力消耗大，多難以繼續(xù)維持陰道試產(chǎn)，從而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩；宮頸擴(kuò)張≤3 cm產(chǎn)婦宮頸條件較差，擴(kuò)張難度更大，更易出現(xiàn)難產(chǎn)，引起試產(chǎn)失敗[11-13]。因此在陰道試產(chǎn)前要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的檢查和整體評(píng)估，對(duì)存在陰道試產(chǎn)失敗影響因素產(chǎn)婦要謹(jǐn)慎實(shí)施陰道試產(chǎn)，盡可能實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩。

表1 兩組分娩結(jié)局分析（s） ，[例（%）]

表1 兩組分娩結(jié)局分析（s） ，[例（%）]

表2 陰道試產(chǎn)失敗的影響因素分析（±s） ，[例（%）]

表2 陰道試產(chǎn)失敗的影響因素分析（±s） ，[例（%）]

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)可減輕創(chuàng)傷，改善產(chǎn)后恢復(fù)狀況及新生兒狀況，但在陰道試產(chǎn)中也需聯(lián)合試產(chǎn)失敗影響因素合理選擇分娩方式，改善母嬰結(jié)局。