郭蕾 王萍

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）是一種嚴(yán)重的冠心病，是心肌缺血性壞死。 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌壞死[1]。急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)病急，治療不及時可引發(fā)心力衰竭、惡性心律失常，甚至引起患者休克、猝死，病死風(fēng)險高，及早改善患者心功能，促進(jìn)患者早日回歸社會是臨床研究的重點問題。由于急性心肌梗死患者發(fā)病后機體損傷較大，自理能力下降，患者身心壓力大，且治療期間病情易波動，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，因此在患者治療期間需實施有效的護理干預(yù)[2]?？祻?fù)護理是以改善患者康復(fù)效果為主要目標(biāo)實施的護理。本研究對69例患者實施了系統(tǒng)早期康復(fù)護理，結(jié)果顯示該模式能改善心功能儲備，增加運動耐量及心肌血液灌注，減少心肌缺血，減輕焦慮和抑郁情緒，縮短患者臥床時間及住院時間?，F(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月克州人民醫(yī)院心臟中心138例急性心肌梗死患者展開研究，采用隨機分配的方法將其分為觀察組和對照組，每組69例。觀察組年齡為60～78歲，平均年齡（70.1±6.4）歲，男38例，女31例；發(fā)病至入院時間25 min～2 h，平均（1.3±0.3）h；心功能Killip分級：Ⅱ級/Ⅲ級為38/31；梗死部位：前壁-前間隔55例，高側(cè)壁3例，下壁-側(cè)壁11例；對照組年齡為62～77歲，平均年齡（70.2±6.1）歲，男37例，女32例；發(fā)病至入院時間30 min～2 h，平均（1.4±0.4）h；心功能Killip分級：Ⅱ級/Ⅲ級為40/29；梗死部位：前壁-前間隔56例，高側(cè)壁3例，下壁-側(cè)壁10例?；颊呔炗喼橥鈺?。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該課題得到了我院倫理委員會的批準(zhǔn)。患者及其家屬了解該課題并簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：均為首發(fā)急性心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并存其他臟器器質(zhì)性疾病因病情需要絕對臥床、意識障礙、肢體及體力活動受限者。（2）并發(fā)心臟破裂、心室壁瘤、乳頭肌斷裂、栓塞患者。（3）經(jīng)股動脈行介入治療；或股動脈或股靜脈插管；或安裝臨時起搏器；（4）為排除院外臥床時間的干擾，剔除從發(fā)病到轉(zhuǎn)入醫(yī)院超過24 h的患者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)護理。常規(guī)心電監(jiān)護用于觀察穿刺部位是否因出血，動脈搏動，皮膚顏色和溫度以及四肢腫脹和疼痛而受壓。指導(dǎo)患者多喝水，并在4小時內(nèi)排尿超過800 mL，以促進(jìn)腎臟造影劑的排泄，避免腎臟損害。同時，健康教育包括手術(shù)、飲食、運動、醫(yī)學(xué)和心理護理的目的、出院后的電話回訪，定期復(fù)查。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實施院內(nèi)、院外兩個階段進(jìn)行心臟康復(fù)。首先成立心臟康復(fù)團隊，主要成員共有8名，1名副主任醫(yī)師，1名康復(fù)醫(yī)師，1名心功能科醫(yī)師，1名副主任護師及1名主管護理師及3名護理師分別在心臟科從事多年的臨床工作，科護士長擔(dān)任組長。團隊們各司其責(zé)，分為院內(nèi)階段和院外階段：

（1）院內(nèi)階段：院內(nèi)護理人員具體負(fù)責(zé)AMI-RISK評分[3]，具體的下床活動指導(dǎo)，康復(fù)，心理咨詢，隨訪，數(shù)據(jù)收集。AMI—RISK評分表中需要評估的風(fēng)險指標(biāo)有8個，其中主要指標(biāo)4個：心率、收縮壓、Killip分級、心律類型；次要指標(biāo)4個：年齡、肌鈣蛋白T（cTnT）、ST段變化導(dǎo)聯(lián)數(shù)、再灌注治療及TIMI血流分級，AMI-RISK總分為主要指標(biāo)評分+次要指標(biāo)評分，評分越高病情越重。分值≥4分者活動等級為A級：絕對臥床，根據(jù)病情抬高床頭；床上翻身；分值3分者其活動等級為B級：臥床，按需床頭抬高30°～60°；床上日常生活自理活動；分值2分者其活動等級為C級：床上坐起1～2 h/d；上、下肢屈、伸活動2～3次；分值1分者其活動等級為D級：下床活動時不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈、明顯疲勞、面色蒼白動1～2 h/d；床邊步行到廁所，室內(nèi)步行；分值0分者其活動等級為E級：室內(nèi)及室外病區(qū)內(nèi)活動，除室內(nèi)活動，室外活動100～150 m/次，2～3次/d。在應(yīng)用AMI-RISK活動時出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止：①心區(qū)不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈、明顯疲勞、面色蒼白等癥狀。②心率≥110次或較平時增加20%；③活動后收縮壓下降＞10 mm Hg或升高＞30 mm Hg。④心電圖示ST段缺血型下移＞0.1 mV，上抬＞0.2 mV；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；或原心律失常數(shù)量增加、程度加重（如室早、房早活動后數(shù)量增加）。

（2）院外階段：出院處方的制定，出院前的低水平運動試驗，康復(fù)教師根據(jù)運動試驗結(jié)果制定的運動處方。處方主要包括運動方式、運動強度、時間和頻率等，患者在出院后按照運動處方進(jìn)行鍛煉，并記錄好運動記錄。建立微信平臺發(fā)放健康知識講座，運動及方法的圖片，每周電話隨訪，出院后每1、3、6月進(jìn)行醫(yī)院復(fù)診。

1.3 臨床評價指標(biāo)

AMI-RISK評分：運用江蘇省人民醫(yī)院田金萍教授因人而異所研究的個體化活動護理方案，統(tǒng)計兩組入院至下床時間、住院天數(shù)、活動受限相關(guān)并發(fā)癥（包括肺部感染、便秘、尿潴留）發(fā)生情況[4]。

焦慮自評量表（SAS）比較：SAS由華裔教授Zung編制（1971），共20個目，每項0～4分，總分80分，取各項之和獲得總分，評分＞50分時表示患者存在焦慮[5]。

抑郁自評量表（SDS）評分：含20項，每項0～4分，總分80分，取各項之和獲得總分，評分＞53分時表示患者存在抑郁[5]。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 觀察組與對照組焦慮、抑郁指標(biāo)對比（，分）

表2 觀察組與對照組焦慮、抑郁指標(biāo)對比（，分）

組別 n 護理前SAS 評分護理后 護理前SDS 評分護理后觀察組6967.5±5.751.2±4.668.9±7.352.3±6.1對照組6966.8±5.559.7±4.968.3±7.161.2±6.5 t 值-0.734 110.505 50.489 48.293 5 P 值-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 觀察組與對照組臨床指標(biāo)觀察的比較（）

表3 觀察組與對照組臨床指標(biāo)觀察的比較（）

組別 n 入院至下床時間（h） 住院天數(shù)（d）觀察組 69 38.1±19.6 8.1±2.4對照組 69 78.3±53.8 9.6±2.8 t 值 - 5.831 9 3.378 7 P 值 - ＜0.05 ＜0.05

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件展開統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)、計量資料依次用%、表示，組間用χ2、t 檢驗，若P＜0.05則差異存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

發(fā)生率依次為10.14%、23.19%，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 對比兩組護理前、后焦慮、抑郁評分

兩組患者護理前焦抑和郁慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者護理后焦慮評分差異顯著，觀察組抑郁評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組入院至下床時間、住院時間等指標(biāo)對比

觀察組與對照組入院至下床時間、住院時間存在明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

3 討論

急性心肌梗死病死風(fēng)險高，及時改善患者心肌血供狀況在改善患者預(yù)后中具有重要意義。急性心肌梗死患者發(fā)病后自理能力較差，患者存在明顯心功能損傷，給患者造成極大的生理痛苦，且該病發(fā)病過程較急，患者心理上多難以接受，且部分患者也會因擔(dān)憂預(yù)后而出現(xiàn)較為明顯的負(fù)面情緒，不僅會加重心肌負(fù)荷，影響病情控制效果，也會影響患者治療依從性和預(yù)后；此外，患者發(fā)病后不良生活行為也會影響病情[6-7]。因此在患者康復(fù)階段需進(jìn)行有效的護理干預(yù)，積極控制疾病影響因素，改善預(yù)后。

在傳統(tǒng)急性心肌梗死治療中要求患者絕對臥床休息1～4周，目的是減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量[8-9]。近年，有學(xué)者研究表明，心肌梗死患者早期進(jìn)行康復(fù)運動能改善心功能儲備，增加運動耐量，增加心肌血液灌注，減少心肌缺血，并減少焦慮和抑郁情緒，康復(fù)訓(xùn)練有利于提高心肌梗死患者的日常生活能力，改善預(yù)后，降低再發(fā)率和病死率[10-11]。但由于心肌梗死患者的復(fù)雜性，個體存在的危險因素的不同，早期活動存在一定的潛在危險，因此需根據(jù)患者實際制定針對性活動方案[12]。本研究中以AMI-RISK評分為基礎(chǔ)，根據(jù)評分結(jié)果評定患者病情狀況，以此來指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過該方式指導(dǎo)早期活動是安全的、可行的、可有效保證康復(fù)訓(xùn)練的合理性、有效性，為患者制定針對性康復(fù)方案，保證干預(yù)效果，有利于縮短患者臥床休息時間及住院時間減少并發(fā)癥的發(fā)生率。對急性心肌梗死患者實施系統(tǒng)性心臟康復(fù)護理改善心功能儲備，從而提高活動耐力，提高心肌梗死的臨床治療效果，且護理過程更為細(xì)致，康復(fù)方案更為具體、有效，因此可減輕焦慮和抑郁情緒，明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低心血管危險事件再發(fā)率和病死率。本研究結(jié)果顯示，護理后兩組患者的焦慮、抑郁評分，住院時間等指標(biāo)存在顯著差異，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明通過系統(tǒng)心臟康復(fù)護理可有效控制病情影響因素，改善患者康復(fù)效果。

綜上所述，系統(tǒng)性心臟康復(fù)護理對急性心肌梗死患者有明顯療效。它不僅可以改善患者的焦慮和抑郁情緒，還可以縮短急性心肌梗死患者的住院時間。它具有推廣應(yīng)用的價值。