龔淑貞

白血病是由造血細(xì)胞異常引發(fā)的血液疾病，患者典型的臨床癥狀包括貧血、出血等，需要及時采取有效的治療措施控住病情[1]?；熓桥R床上治療白血病的主要方式，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）的作用在于輸注化療藥物，操作簡易、留置時間長，且能有效避免反復(fù)穿刺對患者造成的痛苦，但長期留置極易引起導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫落以及導(dǎo)管堵塞等不良事件，達(dá)不到理想的留置效果[2]。有研究指出，層級護(hù)理管理模式能有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險，延長PICC留置時間[3]?；诖?，本研究觀察了層級護(hù)理管理模式在PICC白血病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年7月—2018年12月本院接收的PICC置管白血病患者100例，按照入院順序分為研究組和對照組，各50例。研究組男27例，女23例；年齡23～62歲，平均（38.72±3.64）歲；白血病類型：慢性粒細(xì)胞白血病12例，急性粒細(xì)胞白血病16例，急性淋巴細(xì)胞白血病22例。對照組男29例，女21例；年齡21～65歲，平均（39.32±3.28）歲；白血病類型：慢性粒細(xì)胞白血10例，急性粒細(xì)胞白血病14例，急性淋巴細(xì)胞白血病26例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者年齡、性別比例、疾病類型等一般資料差異具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，即做好患者及其家屬健康宣教，告知其管道維護(hù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，定期對留置管進(jìn)行檢查，做好管道的日常維護(hù)與保養(yǎng)工作等。研究組實(shí)施層級護(hù)理管理模式：（1）建立層級護(hù)理管理小組，由護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃的安排、護(hù)理人員的分層選拔、護(hù)理管理制度及績效考核制度的制定等。（2）結(jié)合護(hù)理人員的綜合能力（學(xué)歷、工齡、專業(yè)素質(zhì)、操作水平等）進(jìn)行分級，分為N4（取得副主任護(hù)師及以上資格者）、N3（取得主管護(hù)師資格或N2≥10年）、N2（工作≥3年）以及N1（入職后通過崗前培訓(xùn)在臨床工作滿1年）、N0（新入職1年內(nèi)見習(xí)期護(hù)士）5個等級。各層級護(hù)理人員的工作職責(zé)如下：N4級護(hù)士負(fù)責(zé)本科室護(hù)理工作的日常管理；N3級護(hù)士需嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對患者的導(dǎo)管進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落、移位、潮濕、貼膜卷邊等情況需及時進(jìn)行維護(hù)，定期對組員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，提升導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，全面提升護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全；N2護(hù)士負(fù)責(zé)對白血病患者的病情和心理狀態(tài)進(jìn)行評估，結(jié)合患者的情況制定和調(diào)整護(hù)理方案，對初級責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行監(jiān)督；N1護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施各項(xiàng)基層護(hù)理工作，如儀器的護(hù)理和保養(yǎng)；N0護(hù)士負(fù)責(zé)配合責(zé)任護(hù)士開展各項(xiàng)工作。（3）實(shí)行彈性值班制度，固定值班時間為8 h，并結(jié)合患者數(shù)量適當(dāng)增加值班人數(shù)。（4）每周召開一次全體會議，護(hù)理組長對工作情況進(jìn)行匯報，總結(jié)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，制定對應(yīng)的整改措施；護(hù)士長對各層級的工作質(zhì)量進(jìn)行考核，結(jié)合考核結(jié)果獎勵表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)理人員，調(diào)動組員積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生例數(shù)，包括全身感染（敗血癥、菌血癥）和局部感染（硬結(jié)、紅腫），統(tǒng)計(jì)并比較感染發(fā)生率。（2）采用本院的滿意度調(diào)查表對患者的滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分為100分，分為很滿意（≥85分）、較滿意（60～84分）以及不滿意（＜60分）三個等級。滿意率=（很滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行卡方χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時，則表明組間統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之間差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況對比

護(hù)理過程中，研究組發(fā)生2例導(dǎo)管相關(guān)感染，發(fā)生率為4.00%（2/50）；對照組發(fā)生9例導(dǎo)管相關(guān)感染，發(fā)生率為18.00%（9/50）；研究組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.01，P＜0.05）。

2.2 兩組護(hù)理滿意度對比

如表1所示，研究組滿意例數(shù)共有49例，對照組有43例，研究組滿意率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

白血病的常規(guī)治療方式為化療，而化療藥物對機(jī)體細(xì)胞具有較強(qiáng)的毒性，可對靜脈造成一定的刺激，因而臨床上主張采用深靜脈給藥的方式進(jìn)行化療。PICC能夠避免化學(xué)藥物直接接觸臂靜脈，但也存在不足之處，導(dǎo)管長時間的留置極易引發(fā)多種并發(fā)癥，加上患者免疫能力較差，進(jìn)一步增加了感染的發(fā)生概率[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PICC置管后白血病患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的概率達(dá)到20%，部分患者甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重全身感染，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他腫瘤疾病。患者在化療的過程中會出現(xiàn)骨髓抑制癥狀，若發(fā)生嚴(yán)重感染，則可對其生命安全造成威脅。PICC置管后白血病患者發(fā)生感染的概率與導(dǎo)管留置時間以及患者的年齡有關(guān)，留置時間越長，感染發(fā)生率越高，老年患者血管彈性減弱，免疫力下降，發(fā)生感染的概率更高[5]。由于白血病患者置管后發(fā)生感染的概率較高，因而需要在化療過程中為患者實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，以降低感染發(fā)生率，為患者的生命安全提供保障。

傳統(tǒng)的臨床護(hù)理模式缺乏靈活性和針對性，護(hù)理人員護(hù)理意識較為薄弱，往往只是遵照醫(yī)囑機(jī)械地對患者進(jìn)行護(hù)理，沒有真正了解患者的實(shí)際需求，且缺乏科學(xué)的分層管理，沒有實(shí)現(xiàn)人力資源的的最大化。層級護(hù)理管理是一種新型的護(hù)理管理模式，具有全面化、系統(tǒng)化等特點(diǎn)，能促進(jìn)護(hù)理人員對患者的實(shí)際需求進(jìn)行了解，進(jìn)而為患者提供更具針對性、更規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，最終達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的效果[6]。不同于常規(guī)的護(hù)理模式，層級護(hù)理管理模式以護(hù)理人員的個人能力為參照，結(jié)合學(xué)歷、工齡、專業(yè)素質(zhì)、操作水平等因素將其分為N0～N4五個層級，以優(yōu)化資源配置，確保人員分配的合理性。通過將具體職責(zé)落實(shí)到人，讓各層級護(hù)理人員明確自身工作內(nèi)容，有計(jì)劃地開展護(hù)理工作，使各環(huán)節(jié)護(hù)理措施有序進(jìn)行，N4級護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作的日常管理；N3級護(hù)士負(fù)責(zé)檢查導(dǎo)管維護(hù)工作的落實(shí)情況，并定期對護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，改善工作質(zhì)量，保障患者安全；N2護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理方案的制定；N1護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施；N0護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助各項(xiàng)護(hù)理工作的開展。如此一來，護(hù)理工作的每個環(huán)節(jié)都緊密相連，不僅優(yōu)化了護(hù)理質(zhì)量，還促進(jìn)了護(hù)理效率的提升。同時，層級護(hù)理管理小組定期召開總結(jié)會議能及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的缺陷，便于護(hù)理人員進(jìn)行糾正和改進(jìn)，防止因護(hù)理不當(dāng)而引發(fā)感染[7]。本研究中，研究組發(fā)生2例導(dǎo)管相關(guān)感染，對照組發(fā)生9例導(dǎo)管相關(guān)感染，研究組感染發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），說明層級護(hù)理管理模式的實(shí)施有利于提升護(hù)理效果，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而為患者的安全提供更好的保障。此外，給予表現(xiàn)突出的護(hù)理人員相應(yīng)的獎勵，極大地提升了護(hù)理人員的工作積極性，使護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，提高了患者對護(hù)理工作的認(rèn)可程度。本研究中，研究組滿意例數(shù)共有49例，對照組有43例，研究組滿意率明顯高于對照組（P ＜0.05），說明在層級護(hù)理管理模式的指導(dǎo)下，護(hù)理人員的工作積極性得到了提升，除此之外，通過加強(qiáng)護(hù)理技能培訓(xùn)，護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和操作水平進(jìn)一步提高，使患者享受到更專業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了患者對護(hù)理工作的滿意程度[8]。而在眾多研究中[9-12]，通過在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對白血病患者PICC置管的護(hù)理管理，均取得了較為理想的效果。

表1 護(hù)理滿意情況比較[n（%）]

綜上所述，層級護(hù)理管理模式可對白血病患者PICC置管相關(guān)感染進(jìn)行有效地控制，降低了導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，同時提高了患者的護(hù)理滿意度，是一種應(yīng)用價值較高的護(hù)理管理模式，能全面提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率，從而更好地保障患者的生命安全，利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。