劉柳洪 張 勇 李際濤

流行病學研究顯示，我國糖尿病足的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，已嚴重影響了患者的工作和生活［1］。目前，臨床常用的糖尿病足治療方法主要有外科清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、中藥外敷、植皮、負壓封閉引流技術(shù)及燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)等，但臨床療效報道不一［2］。為此，筆者于本研究中對比觀察了濕潤燒傷膏聯(lián)合蠶食清創(chuàng)與常規(guī)清創(chuàng)聯(lián)合傳統(tǒng)換藥對Wagner 2～4級缺血性糖尿病足患者創(chuàng)面愈合的影響，以期為糖尿病足的臨床治療提供參考，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院普外科收治的64例Wagner 2～4級缺血性糖尿病足患者作為研究對象，將其按照入院先后順序編號后采用隨機數(shù)表法隨機分為試驗組 （32例）和對照組 （32例），其中試驗組男性19例、女性13例，年齡 （59.40±7.82）歲，創(chuàng)面面積（8.3±2.4） cm2，Wagner分級為2級者15例、3級者11例、4級者6例；對照組男性17例、女性15例， 年齡 （57.40±8.82） 歲， 創(chuàng)面面積（7.9±3.4） cm2，Wagner分級為2級者14例、3級者13例、4級者5例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標準

（1）符合Wagner 2～4級糖尿病足的診斷標準［3］，且僅有1個創(chuàng)面，創(chuàng)面面積為1～20 cm2者；（2）糖尿病病程≥3年，且發(fā)病年齡≥40歲者；（3）符合下肢缺血性病變的診斷標準者； （4）對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

（1）患有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等疾病者； （2）符合神經(jīng)病變性糖尿病足及其他非缺血性糖尿病足診斷標準者； （3）依從性較差，無法完成全程治療者。

2 方法

2.1 全身治療

所有患者入院后均給予胰島素 （Lilly France公司生產(chǎn)，國藥準字J20170043）注射，將餐后2 h血糖控制在10 mmol／L以下；前列地爾 （本溪恒康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20093175）10 μg靜脈滴注，每天1次，以改善微循環(huán)；阿司匹林腸溶片 ［正大制藥 （青島）有限公司生產(chǎn)，國藥準字H37023258］100 mg口服，每天1次，以預防血栓形成；脈絡(luò)舒通顆粒 （魯南厚普制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z19991025）20 g口服，每天3次，以清熱解毒、化瘀通絡(luò)、祛濕消腫；廣譜抗生素抗感染，而后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果改為敏感抗生素抗感染。重度下肢動脈硬化閉塞癥者行血管介入治療。

2.2 局部治療

試驗組：創(chuàng)面于雙氧水浸泡、生理鹽水沖洗后均勻涂抹濕潤燒傷膏 （汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20000004），厚2～5 mm，并覆蓋濕潤燒傷膏藥紗，每天換藥1～2次；待創(chuàng)面壞死組織液化后，采用蠶食清創(chuàng)法以自軟到韌、自周邊到中央且剛好觸及新生組織為原則清除部分壞死組織及分泌物 （感染嚴重創(chuàng)面行 “■”切開引流）；清創(chuàng)后，創(chuàng)面繼續(xù)均勻涂抹濕潤燒傷膏，并覆蓋濕潤燒傷膏藥紗，外覆無菌紗布包扎，每天換藥1～2次。此后根據(jù)創(chuàng)面具體情況，分批次予以蠶食清創(chuàng)，方法同上。

對照組：創(chuàng)面于徹底外科清創(chuàng)、雙氧水浸泡及生理鹽水沖洗后，采用碘伏常規(guī)消毒，無菌紗布包扎，其中面積＞10 cm2、深度＞1 cm的創(chuàng)面放置凡士林油紗條引流，每天換藥1～2次。

2.3 觀察指標及判定標準

每天觀察并記錄兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生長情況，監(jiān)測血糖、創(chuàng)面面積變化及創(chuàng)面愈合情況。分別于治療第10、20、30天時，對比觀察兩組患者的肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率［4-5］。肉芽組織生長率=肉芽組織生長面積／治療前創(chuàng)面總面積×100%；創(chuàng)面面積縮小率= （治療前創(chuàng)面總面積-治療后創(chuàng)面總面積）／治療前創(chuàng)面總面積×100%。

2.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差 （±s） 表示，采用t檢驗或t＇檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

治療后，兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率均呈逐漸升高的趨勢，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。各時間點兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率組內(nèi)兩兩對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。除治療第10天兩組患者創(chuàng)面面積均無縮小外，其余各時間點兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率組間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義 （表2）。

4 討論

糖尿病足的主要病理基礎(chǔ)為周圍神經(jīng)病變及血管病變［6-7］，且一旦發(fā)生后極易因體內(nèi)胰島素水平過低、創(chuàng)面局部感染、組織細胞供氧障礙而導致創(chuàng)面經(jīng)久不愈，臨床治療較為困難［8-9］。相關(guān)研究表明，糖尿病足已成為我國慢性難愈合創(chuàng)面的主要類型之一，且糖尿病足導致的截肢約占我國住院截肢患者的28.2%［10-11］，因此，尋找一種效果佳、預后好、痛苦小的糖尿病足治療方法是臨床亟待解決的難題。臨床常用的治療糖尿病足的方法有清創(chuàng)與藥物外敷等，清創(chuàng)是糖尿病足治療中的首要環(huán)節(jié)，及時清除壞死組織，并最大限度地保留有活性的組織，可有效控制創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合［12］。外科清創(chuàng)是一種直接、有效的清創(chuàng)方式，通過手術(shù)可徹底清除創(chuàng)面壞死組織，避免感染，但缺血性糖尿病足創(chuàng)面由于局部微循環(huán)障礙，若過早徹底清創(chuàng)可能無法有效控制創(chuàng)面繼續(xù)擴大，故應考慮以改善局部血供為重，適時逐步清創(chuàng)［13］，蠶食清創(chuàng)則是一種較適宜的處理方法［14］。

本研究中筆者在給予患者調(diào)控血糖、改善肢體血液循環(huán)、控制創(chuàng)面感染等全身綜合治療的同時，局部創(chuàng)面采用濕潤燒傷膏外敷后，創(chuàng)面壞死組織逐漸液化，繼而予以蠶食清創(chuàng)，逐步清除壞死組織，在充分保留間生態(tài)組織，避免創(chuàng)面二次損傷的同時，減少了病原菌的繁殖，加快了創(chuàng)面肉芽組織的生長［15-16］。另外，濕潤燒傷膏的有效成分可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細胞，再在原位增殖、分化為各層組織細胞，原位再生修復創(chuàng)面；同時，其內(nèi)含有的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、維生素等成分，可為創(chuàng)面的再生修復提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，加快創(chuàng)面愈合［17］。本研究結(jié)果顯示，治療第20、30天，濕潤燒傷膏聯(lián)合蠶食清創(chuàng)組患者的創(chuàng)面肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率均明顯高于常規(guī)清創(chuàng)聯(lián)合傳統(tǒng)換藥組，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義?？梢?，濕潤燒傷膏聯(lián)合蠶食清創(chuàng)可明顯促進創(chuàng)面肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合速度。

表2 兩組患者肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率對比 （%，±s）Table 2 Comparison of granulation tissue growth rate and wound area reduction rate between the two groups（%，±s）

表2 兩組患者肉芽組織生長率及創(chuàng)面面積縮小率對比 （%，±s）Table 2 Comparison of granulation tissue growth rate and wound area reduction rate between the two groups（%，±s）

注：F1、P1為各時間點兩組患者肉芽組織生長率方差分析值，F(xiàn)2、P2為各時間點兩組患者創(chuàng)面面積縮小率方差分析值；與治療10 d時對比，aP＜0.05；與治療20 d時對比，bP＜0.05Note：F1and P1were the ANOVA values of granulation tissue growth rate in the two groups at different time points.F2and P2were the ANOVA values of wound area reduction rate in the two groups at different time points.When compared with that on day 10 of treatment and on day 20 of treatment，the differences were statistically significant， respectivelyaP ＜0.05 andbP ＜0.05

組別Group例數(shù)Number of cases肉芽組織生長率Granulation tissue growth rate F1值P1值10 d 20 d 30 d F1value P1value試驗組Experiment group 32 7.21±1.36 48.31±3.15a 85.43±5.04ab 3954.000 0.000對照組Control group 32 6.12±2.05 36.21±2.16a 48.31±16.06ab 169.800 0.000 t＇值t＇value 2.506 17.920 12.470 - -P值P value 0.015 0.000 0.000 - -組別Group例數(shù)Number of cases F2值P2值創(chuàng)面面積縮小率Wound area reduction rate 10 d 20 d 30 d F2value P2value試驗組Experiment group 32 0 7.21±1.14a 48.26±13.18ab 371.700 0.000對照組Control group 32 0 5.08±1.17a 23.08±11.14ab 112.500 0.000 t值t value-7.376 8.254 - -P值P value-0.000 0.000 - -

綜上所述，糖尿病足患者在加強營養(yǎng)、控制血糖和抗感染等全身綜合治療的同時，把握蠶食清創(chuàng)的時機和要點，規(guī)范使用濕潤燒傷膏，可明顯促進創(chuàng)面肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，療效顯著，臨床應用價值較高。