葉東成 黃 靜 萬 里 牛占國 黃曉棟

深度燒傷創(chuàng)面愈合后常出現(xiàn)瘢痕增生，其不但可影響皮膚、肌肉、血管等的功能，而且關(guān)節(jié)部位的瘢痕增生還可能造成關(guān)節(jié)變形和攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重者甚至影響正常生活［1-2］。對于關(guān)節(jié)部位的瘢痕增生，臨床上多采用中厚皮片、擴(kuò)張皮瓣、人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片等予以整形修復(fù)，雖然療效較為顯著，但卻存在自體皮源有限，無法滿足關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕整復(fù)需求等弊端［3-4］。近年來，雖有部分研究學(xué)者提出了瘢痕斷層皮片與人工真皮等異體皮基質(zhì)復(fù)合移植可解決自體皮源不足的問題，但其可行性尚缺乏足夠的研究依據(jù)支持［5］。為此，筆者對比觀察了瘢痕斷層皮片聯(lián)合人工真皮以及單純瘢痕斷層皮片移植對關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕的修復(fù)效果，以期為建立更可靠的關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕整復(fù)方法提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共40例，均為2010年1月至2018年1月東莞市人民醫(yī)院燒傷整形外科收治的關(guān)節(jié)部位燒傷后出現(xiàn)瘢痕增生的患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組 （20例）與對照組 （20例），其中研究組男性11例、女性9例，年齡7～65歲［（40.9±9.2） 歲］， 瘢痕病程 （7.6±1.2） 個月，燒傷原因為火焰燒傷者18例、電弧燒傷者2例，瘢痕位于肘關(guān)節(jié)者9例、膝關(guān)節(jié)者8例、腕關(guān)節(jié)者3例；對照組男性10例、女性10例，年齡6～65歲 ［ （40.3±9.6） 歲］， 瘢痕病程 （7.2±1.6） 個月，燒傷原因為火焰燒傷者17例、石灰水燒傷者3例，瘢痕位于肘關(guān)節(jié)者10例、膝關(guān)節(jié)者7例、腕關(guān)節(jié)者3例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。本研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）燒傷后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)瘢痕增生甚至瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能者；（2）僅有1個關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕攣縮者； （3）入選前未接受過瘢痕松解治療者；（4）認(rèn)知及交流正常，可自主配合完成全程治療者； （5）具有手術(shù)適應(yīng)癥，能夠耐受麻醉及手術(shù)治療者。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）存在麻醉及手術(shù)禁忌癥者；（2）合并精神疾病者；（3）合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺等臟器原發(fā)性疾病及惡性腫瘤者。

2 方法

2.1 治療方法

研究組：患者于全身麻醉及關(guān)節(jié)部位瘢痕局部注射腎上腺素生理鹽水 （1∶50萬U）后，切除影響關(guān)節(jié)功能的瘢痕組織，并徹底止血；止血后，將手術(shù)刀打孔處理后的人工真皮 （深圳齊康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）覆于創(chuàng)面，并予以縫合；縫合后，采用電動取皮刀以厚約0.5 mm為準(zhǔn)在大腿或背部瘢痕較平整部位切取相應(yīng)面積的瘢痕斷層皮片，并將皮片角質(zhì)層覆于人工真皮表層后縫合；再次縫合后，植皮及取皮部位均覆蓋負(fù)壓封閉引流敷料 （武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，關(guān)節(jié)部位安裝高分子石膏支具 （膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，虎口保持外展90°體位，肘關(guān)節(jié)保持屈曲120°體位）。若引流通暢，無漏氣及感染等情況發(fā)生，則于負(fù)壓封閉引流治療10 d后拆除敷料，改為碘伏常規(guī)換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合；若發(fā)生漏氣及感染等情況則提前拆除敷料，改為碘伏常規(guī)換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合后，拆除石膏支具。

對照組：患者于全身麻醉及關(guān)節(jié)部位瘢痕局部注射腎上腺素生理鹽水 （1∶50萬U）后，切除影響關(guān)節(jié)功能的瘢痕組織，并徹底止血；止血后，采用電動取皮刀以厚約0.7 mm為準(zhǔn)在大腿或背部瘢痕較平整部位切取相應(yīng)面積的瘢痕斷層皮片，將皮片角質(zhì)層覆于創(chuàng)面，并予以縫合；縫合后，植皮及取皮部位均覆蓋負(fù)壓封閉引流敷料 （武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，關(guān)節(jié)部位安裝高分子石膏支具 （方法同研究組）。若引流通暢，無漏氣及感染等情況發(fā)生，則于負(fù)壓封閉引流治療10 d后拆除敷料，改為碘伏常規(guī)換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合；若發(fā)生漏氣及感染等情況則提前拆除敷料，改為碘伏常規(guī)換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合后，拆除石膏支具。

2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪6個月，對比觀察兩組患者的創(chuàng)面愈合情況：隨訪期間無不良反應(yīng)發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好記為Ⅰ級愈合；隨訪期間有紅腫、血腫、硬結(jié)及積液等炎癥反應(yīng)發(fā)生，創(chuàng)面愈合欠佳記為Ⅱ級愈合；創(chuàng)面始終未愈，且有化膿現(xiàn)象出現(xiàn)，需進(jìn)行切開引流治療記為Ⅲ級愈合。

分別于治療前及治療后6個月，采用溫哥華瘢痕量表 （Vancouver scar scale， VSS）［6］對瘢痕修復(fù)情況進(jìn)行評分，評分項目包括瘢痕厚度、色澤、柔軟度及血管分布，總分為0～15分，分值越高表示瘢痕越重，反之則表示瘢痕越輕。

分別于治療前及治療后6個月，根據(jù)關(guān)節(jié)活動度評分標(biāo)準(zhǔn) （range of motion， ROM）［7］評估患者的關(guān)節(jié)活動度，總分為0～100分，分值越高表示關(guān)節(jié)活動度越好，反之則表示關(guān)節(jié)活動度越差。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，采用t檢驗或t＇檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月，研究組患者中創(chuàng)面Ⅰ級愈合者17例，Ⅱ級愈合者3例，Ⅰ級愈合率為85.0%，明顯優(yōu)于對照組患者中的創(chuàng)面Ⅰ級愈合者11例，Ⅱ級愈合者8例，Ⅲ級愈合者1例，Ⅰ級愈合率55.0%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （表2）。

治療前研究組患者的VSS評分為 （7.9±1.2）分，對照組患者的VSS評分為 （7.8±1.3）分，兩組對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；治療后6個月，研究組患者的VSS評分為（3.1±0.4）分，明顯低于對照組患者的VSS評分（5.7±1.1）分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

治療前研究組患者的ROM評分為 （49.5±11.3）分，對照組患者的 ROM評分為 （49.8±10.9）分，兩組對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；治療后6個月，研究組患者的ROM評分為 （90.8±4.5）分，明顯高于對照組患者的ROM評分 （79.9±7.6） 分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （表2）。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況及VSS與ROM評分對比Table 2 Comparison of wound healing condition，VSS score and ROM score between the two groups

4 討論

研究顯示，關(guān)節(jié)部位燒傷后極易形成增生性瘢痕而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙［8-9］，傳統(tǒng)采用的瘢痕松解術(shù)、中厚皮瓣移植術(shù)、瘢痕斷層皮片移植術(shù)等可顯著改善關(guān)節(jié)功能，且瘢痕斷層皮片中保留了真皮組織，有利于促進(jìn)創(chuàng)面的愈合及抑制瘢痕的復(fù)發(fā)，但對于大面積燒傷患者，卻存在皮源不足等缺陷［10-11］。研究顯示，人工真皮的組織結(jié)構(gòu)與自體真皮相同，可作為真皮替代物，其克服了自體皮移植術(shù)創(chuàng)傷大的弊端，且手術(shù)操作簡便，已被廣泛應(yīng)用于皮膚缺損創(chuàng)面的治療及瘢痕的修復(fù)［12-13］。

本研究中，筆者將瘢痕斷層皮片與人工真皮相結(jié)合，應(yīng)用于關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕的修復(fù)，并與單純應(yīng)用瘢痕斷層皮片移植的患者進(jìn)行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪6個月，瘢痕斷層皮片聯(lián)合人工真皮治療組患者的創(chuàng)面Ⅰ級愈合率為85.0%，明顯高于單純瘢痕斷層皮片治療組患者的創(chuàng)面Ⅰ級愈合率55.0%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后6個月，瘢痕斷層皮片聯(lián)合人工真皮治療組患者的VSS評分為 （3.1±0.4）分，明顯低于單純瘢痕斷層皮片治療組患者的 VSS評分 （5.7±1.1）分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后6個月，瘢痕斷層皮片聯(lián)合人工真皮治療組患者的ROM評分為 （90.8±4.5）分，明顯高于單純瘢痕斷層皮片治療組患者的ROM評分 （79.9±7.6）分，兩組對比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姡：蹟鄬悠て?lián)合人工真皮移植可明顯提高關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕的修復(fù)效果。分析原因可能在于，人工真皮去除了能夠?qū)е滤拗鞒霈F(xiàn)免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞，保留了膠原纖維、網(wǎng)狀纖維、彈力纖維等真皮組織，且基底膜完整，可調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)、促進(jìn)宿主細(xì)胞長入、纖維細(xì)胞增生及上皮組織與新生血管形成［14-15］，將瘢痕斷層皮片覆蓋于人工真皮外層后，瘢痕斷層皮片可以人工真皮為支架，在重建真皮層的同時，降低術(shù)后皮瓣回縮的風(fēng)險，且瘢痕斷層皮片組織結(jié)構(gòu)平衡、彈性良好，便于重建局部組織結(jié)構(gòu)［16-17］ 。

綜上所述，瘢痕斷層皮片聯(lián)合人工真皮移植可促進(jìn)關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕修復(fù)創(chuàng)面的愈合，降低瘢痕增生程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可行性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。然而需注意的是，切除瘢痕組織后，應(yīng)保證創(chuàng)面平整，并徹底止血、沖洗，以利于創(chuàng)面、人工真皮及瘢痕斷層皮片的緊密貼合；瘢痕斷層皮片不宜太厚或太薄，以免供皮區(qū)遺留瘢痕或植皮區(qū)縫合不牢；植皮區(qū)加壓包扎時應(yīng)保證壓力分布均勻，以利于血運(yùn)的建立。