丁一 海涌 劉暢 張黎明 許春陽 楊晉才

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 (adolescent i diopathic scoliosis，AIS) 是一種存在冠狀面?zhèn)韧?、矢狀面前后凸以及椎體水平面旋轉(zhuǎn)等問題的復(fù)雜三維畸形。該疾病因脊柱側(cè)凸、扭曲和胸廓變形而嚴(yán)重影響患者心肺、胃腸功能的同時(shí)，還會(huì)影響體形美觀從而引起健康心理問題[1-2]。研究統(tǒng)計(jì) AIS 患者占青少年人口的 2%～3%，占整個(gè)脊柱側(cè)凸發(fā)病率的 80%[3]。目前，后路脊柱三維矯形術(shù)是治療 AIS 的主要臨床手段，其臨床治療的目的在于矯正脊柱畸形、恢復(fù)軀干平衡。然而，在關(guān)于脊柱三維矯形術(shù)療效評(píng)估的文獻(xiàn)報(bào)道中往往不涉及對(duì)患者心理健康療效的分析[4]。2017 年 3 月至 2018 年 3 月我院共收治 29 例AIS 患者，討論脊柱后入路三維矯形術(shù)對(duì) AIS 患者心理健康的影響。

資料與方法

一、一般資料

本組共 29 例，其中男 9 例，女 20 例，年齡13～21 歲，既往未行任何脊柱側(cè)凸相關(guān)治療，術(shù)前均無明顯腰痛等癥狀，均有不同程度的剃刀背畸形?；颊甙垂跔钗恢鲝?Cobb’s 角分為重度組 (Cobb’s角 ≥ 80°，共 12 例) 與非重度組 (Cobb ’s 角＜80°，共 17 例)?；颊呔行g(shù)前常規(guī)干預(yù)措施 (未進(jìn)行心理干預(yù)治療) 并完善術(shù)前相關(guān)檢查后，根據(jù) Lenke 分型選擇固定節(jié)段行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定脊柱三維矯形融合術(shù)。

二、觀察指標(biāo)

1.側(cè)凸程度評(píng)估：在術(shù)前和術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)通過采集立位全脊柱正側(cè)位 X 線片，由同一名脊柱外科醫(yī)生利用 PACS 影像學(xué)信息系統(tǒng)畫線與自動(dòng)顯示相交角度功能測(cè)量冠狀位主彎 Cobb’s 角以及頂椎偏移 (apical vertebral trans lation，AVT)。其中 AVT在胸彎中定義為胸彎頂椎中心至 C7鉛垂線的距離，在胸腰彎或腰彎中定義為頂椎中心至骶骨中垂線(central sacral vertical line，CSVL) 的距離。

2.心理狀態(tài)評(píng)估：術(shù)前與術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)采取問卷調(diào)查方式分別讓患者填寫心理痛苦管理篩查工具(distress management screening measure，DMSM) 和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)。由研究者完成資料的收集，通過量表結(jié)果評(píng)估青少年患者在術(shù)前、術(shù)后 6 個(gè)月的心理健康狀況，比較不同階段患者的心理痛苦程度。

(1) DMSM 包括兩部分：① 心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT)，以 0～10 刻度數(shù)字逐漸升高表示心理痛苦程度加重，“0”表示無心理痛苦，“10”表示極度心理痛苦；DT＞4 表示存在中重度心理痛苦，應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)且有針對(duì)性的干預(yù)。② 心理痛苦相關(guān)因素列表(problem list，PL)，共5 個(gè)維度 36 個(gè)項(xiàng)目，包括實(shí)際問題、家庭問題、情緒問題、軀體方面問題及精神宗教信仰問題。

(2) SA S：共設(shè)置 20 項(xiàng)問題，采用 4 級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“ 1 分”：沒有或很少時(shí)間；“ 2 分”：小部分時(shí)間；“ 3 分”：相當(dāng)多的時(shí)間；“ 4 分”：絕大部分或全部時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料數(shù)據(jù)用±s表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)變量間相關(guān)性分析采用 Pearson 分析，對(duì)存在分類變量的相關(guān)性分析采用 Spearman 分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、矯形效果

兩組患者術(shù)前均有不同程度的主彎 Cobb’s 角與AVT (表1)。但兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月的冠狀位主彎Cobb’s 角和 AVT 與術(shù)前比較均得到明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，圖1，表1)。組間比較，重度組冠狀位主彎 Cobb’s 矯形率與 AVT 糾正率分別為 (79.7±6.5) % 和 (54.4±18.6) %，非重度組冠狀面主彎 Cobb’s 矯形率與 AVT 糾正率分別為 (89.7±5.3) % 和 (77.3±10.4) %， 兩組間矯形程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

圖1 AIS 患者，女，14 歲，Lenke 1 AN。術(shù)前主胸彎 69°，術(shù)后主胸彎 7°，矯正率 89.8%；術(shù)前頂椎偏移 50.87 mm，術(shù)后頂椎偏移 9.98 mm，糾正率80.3% a、c：術(shù)前脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片；b、d：術(shù)后脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 AIS patient, female, 14 years old, Lenke 1 AN.The preoperative main thoracic curve was 69°,the postoperative main thoracic curve was 7°, and the correction rate was 89.8%.The preoperative apical vertebral translation was 50.87 mm, the postoperative apical vertebral translation was 9.98 mm, and the correction rate was 80.3% a, c: Preoperative full length X-ray of the spine; b, d: Postoperative full length X-ray of the spine

表1 影像學(xué)指標(biāo)兩組患者比較 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters between the 2 groups(±s)

表1 影像學(xué)指標(biāo)兩組患者比較 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters between the 2 groups(±s)

注：a與術(shù)前比較，P＜0.05Notice: aCompared with preoperation data, P ＜ 0.05

項(xiàng)目 重度組 (n = 12) 非重度組 ( n = 17) t 值 P 值主彎 Cobb’s 角 (°)術(shù)前 94.0±9.5 60.7±11.9 7.983 0.000術(shù)后 6 個(gè)月 19.1±6.4a 6.1± 3.2a 6.385 0.000 Cobb’s 矯形率 (%) 79.7±6.5 89.7± 5.3 4.538 0.000 AVT (mm)術(shù)前 80.2±24.9 45.8±11.7 4.990 0.000術(shù)后 6 個(gè)月 38.0±22.1a 10.1± 5.0a 4.291 0.001 AVT 糾正率 (%) 54.4±18.6 77.3±10.4 3.849 0.001

二、心理狀態(tài)評(píng)估

術(shù)前兩組患者 DT 評(píng)分分別為 (6.6±2.3) 分、(4.2±2.3) 分，SAS 評(píng)分分別為 (67.8±6.0) 分、(55.3±17.2) 分，29 例 AIS 患者術(shù)前心理痛苦相關(guān)問題發(fā)生率前 4 位為病后活動(dòng)困難 (79.3%)、外表改變 (72.4%)、悲傷 (65.5%)、工作 / 學(xué)習(xí)(58.6%)。因此，兩組患者均普遍存在心理痛苦以及焦慮問題。

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月的 DT 與 SAS均得到明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，表2)；與此同時(shí)，29 例心理痛苦相關(guān)問題發(fā)生率前4 位在術(shù)后 6 個(gè)月已轉(zhuǎn)變?yōu)橥獬鼋煌ú槐?(34.1%)、病后活動(dòng)困難 (27.6%)、工作 / 學(xué)習(xí) (13.8%)、家庭經(jīng)濟(jì) (6.9%)，且所有患者術(shù)后均未因情緒問題而感到悲傷。

組間比較，重度組術(shù)前 DT 與 SAS 評(píng)分明顯高于非重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，表2)；術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)，重度組 DT 緩解率與 SAS 緩解率分別為 (64.0±21.0) % 和 (18.3±9.5) %，非重度組DT 緩解率與 SAS 緩解率分別為 (60.2±32.7) % 和(11.3±27.8) %，但兩組間心理狀態(tài)評(píng)分改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

表2 心理狀態(tài)評(píng)估兩組患者比較 (±s)Tab.2 Comparison of psychological parameters between the 2 groups(±s)

表2 心理狀態(tài)評(píng)估兩組患者比較 (±s)Tab.2 Comparison of psychological parameters between the 2 groups(±s)

注：a與術(shù)前比較，P＜0.05Notice: aCompared with preoperation data, P ＜ 0.05

項(xiàng)目 重度組 (n = 12) 非重度組 ( n = 17) t 值 P 值DT (分)術(shù)前 6.6± 2.3 4.2± 2.3 2.738 0.011術(shù)后 6 個(gè)月 2.5± 1.6a 1.8± 1.5a 1.119 0.273 DT 緩解率 (%) 64.0±21.0 60.2±32.7 0.352 0.727 SAS (分)術(shù)前 67.8± 6.0 55.3±17.2 2.760 0.012術(shù)后 6 個(gè)月 55.4± 8.2a 46.7±13.8a 2.107 0.045 SAS 緩解率 (%) 18.3± 9.5 11.3±27.8 0.842 0.407

三、脊柱畸形程度與性別差異對(duì) AIS 患者心理狀態(tài)的影響

29 例術(shù)前主彎 Cobb’s 角與 DT、SAS 均存在顯著正相關(guān) (P＜0.05，表3)；術(shù)前 AVT 與 DT 存在顯著正相關(guān) (P＜0.05)，但與 SAS 不存在顯著相關(guān)性(P＞0.05)；采用 Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析后得出：性別差異與術(shù)前 DT、SAS 不存在顯著相關(guān)性 (rs1＝0.21，P＝0.262；rs2＝0.22，P＝0.245)。

表3 患者術(shù)前脊柱畸形程度與 DT、SAS 相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis between preoperative parameters of spinal deformity and DT / SAS

討 論

一、AIS 患者的心理狀態(tài)評(píng)估

脊柱側(cè)凸在導(dǎo)致外觀改變、體態(tài)異常、腰背疼痛、行動(dòng)不便的同時(shí)，會(huì)直接使患者承受巨大的思想壓力而產(chǎn)生心理異常，并嚴(yán)重危害著患者的身心健康[5-6]。尤其是對(duì)于心智未發(fā)育成熟的青少年患者，脊柱側(cè)凸更容易產(chǎn)生心理障礙。在本研究中，筆者嘗試性選擇采用 DMSM 和 SAS 來 評(píng)估 AIS 患者心理狀態(tài)的原因如下：(1) DMSM 使用簡(jiǎn)便且直觀，可以幫助醫(yī)師對(duì)大量患者進(jìn)行快速而有效的心理痛苦評(píng)估。且該量表在不同人群、國(guó)家中得到驗(yàn)證，顯示出良好的診斷準(zhǔn)確性、診斷價(jià)值[7]。(2) 該量表在我國(guó)癌癥患者痛苦篩查中有較好的信度和效度[8]。脊椎疾病因發(fā)病率高、治愈率低，被大量患者稱為“不死的癌癥”。其中，可導(dǎo)致畸形改變的脊柱側(cè)凸更是對(duì)患者的身心造成終身的折磨。(3) 目前國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)脊柱側(cè)凸相關(guān)疾病患者心理健康的專用量表。(4) SAS 因能夠充分反映有焦慮傾向的患者的主觀感受，目前已成為心理咨詢師、心理醫(yī)生、精神科大夫最常用的心理測(cè)量工具之一[9-10]。

Payne 等[11]認(rèn)為脊柱側(cè)凸的存在是 AIS 患者心理抑郁發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。本研究通過 DMSM 與SAS 發(fā)現(xiàn)全部 29 例 AIS 患者在術(shù)前普遍存在不同程度的心理痛苦與焦慮問題。而關(guān)于 AIS 患者產(chǎn)生心理痛苦、焦慮的主要原因，筆者認(rèn)為可通過生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式解釋。Komaki 等[12]認(rèn)為隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式的建立，各種精神因素如焦慮、抑郁等在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，特別是在導(dǎo)致局部畸形、外觀改變的一類疾病中。精神心理因素的作用雖不是 AIS 的致病機(jī)制，但它是導(dǎo)致患者決定就醫(yī)行為的獨(dú)立因素，并占據(jù)重要地位。

關(guān)于影響未手術(shù)干預(yù)的 AIS 患者心理痛苦以及焦慮程度的因素，本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)凸重度組術(shù)前 DT 與SAS 評(píng)分明顯高于非重度組，通過相關(guān)性分析證實(shí)了 AIS 患者術(shù)前 DT 與主彎 Cobb ’s 角以及 AVT 正相關(guān)，而術(shù)前 SAS 與主彎 Cobb’s 角同樣存在顯著正相關(guān)性。然而，作為影響臨床心理學(xué)的重要因素，男女性別差異在本研究中卻未表現(xiàn)出與術(shù)前 DT、SAS存在顯著相關(guān)性。因此，筆者認(rèn)為 AIS 患者術(shù)前脊柱畸形程度是影響患者心理痛苦以及焦慮程度的主要原因，而性別差異的影響則不明確。

二、后路脊柱三維矯形術(shù)對(duì) AIS 患者的影響分析

隨著脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展以及對(duì)三維畸形病理改變認(rèn)識(shí)的不斷加深，脊柱側(cè)凸患者往往可以得到滿意的手術(shù)療效[13]。本研究中術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組主彎 Cobb ’s 角與 AVT 均明顯小于術(shù)前，且非重度組的矯形率大于重度組。因此，AIS 患者均得到了良好的矯形效果。

相比之下，各國(guó)學(xué)者在不斷提升手術(shù)畸形矯正率的同時(shí)，往往忽視對(duì)脊柱矯形手術(shù)后患者心理健康療效的分析[14-15]。在 AIS 的治療過程中，多項(xiàng)環(huán)節(jié)會(huì)對(duì)患者的心理健康問題產(chǎn)生影響。文獻(xiàn)報(bào)道圍術(shù)期心理干預(yù)可能有助于排除脊柱側(cè)凸患者焦慮等心理問題[16]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明佩戴支具和外固定會(huì)加重患者在社會(huì)生活中的不適感和痛苦感[17-18]。而本研究中患者除行圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理與枕頜帶皮牽引外，未在實(shí)施特殊心理護(hù)理、心理科干預(yù)以及佩戴支具和外固定等治療措施。本研究結(jié)果表明兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月時(shí) DT 與 SAS 評(píng)分均有明顯緩解，術(shù)后 29 例 AIS 患者的心理問題均得到明顯改善。其中 DT 緩解率分別為 (64.0±21.0) %、(60.2±32.7) %，SAS 緩解率分別為 (18.3±9.5) %、(11.3±27.8) %，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明后路脊柱三維矯形術(shù)的干預(yù)能夠有效緩解 AIS 患者的心理痛苦與焦慮問題。

體象障礙 (body im age disturbance) 是指患者基本感知功能正常，但對(duì)自己身體部位的存在、空間位置和各部分之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)障礙，同時(shí)其主觀想象具有奇特的丑陋而產(chǎn)生極為痛苦的心理疾病。在脊柱側(cè)凸患者中，體象障礙問題非常普遍[19]。在本研究中導(dǎo)致 AIS 患者心理痛苦的問題術(shù)前集中表現(xiàn)在“病后活動(dòng)困難、外表改變、悲傷、工作 /學(xué)習(xí) (79.3%、72.4%、65.5%、58.6%)”，而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)已降低并轉(zhuǎn)變?yōu)椤巴獬鼋煌ú槐?、病后活?dòng)困難、工作 / 學(xué)習(xí)、家庭經(jīng)濟(jì) (34.1%、27.6%、13.8%、6.9%)”。不難發(fā)現(xiàn)，29 例術(shù)前心理痛苦相關(guān)問題中“外表改變”的發(fā)生率甚至高達(dá) 72.4%。而在術(shù)后 6 個(gè)月隨訪中，心理痛苦相關(guān)問題“外表改變”的發(fā)生率顯著下降并已移出發(fā)生率前 4 位。因此，筆者認(rèn)為手術(shù)干預(yù)使 AIS 患者脊柱側(cè)凸得到糾正的同時(shí)，有助于緩解體象障礙，使他們重新對(duì)自己的身體產(chǎn)生認(rèn)識(shí)，重新評(píng)價(jià)別人對(duì)自己的反應(yīng)，重新建立新的自我概念。

本研究不足之處在于僅選取術(shù)前與術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)相關(guān)早期數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析，而并未對(duì)中遠(yuǎn)期隨訪時(shí)可能存在矯形效果丟失，以及是否會(huì)因矯形效果丟失而導(dǎo)致 AIS 患者心理痛苦和焦慮問題再次加重甚至出現(xiàn)新的心理障礙而做出分析，因此有待進(jìn)一步的隨訪研究。綜上所述，AIS 患者普遍存在心理痛苦和焦慮問題等心理健康質(zhì)量問題，同時(shí) AIS患者的心理痛苦和焦慮問題的嚴(yán)重程度與脊柱畸形程度呈正相關(guān)。后路脊柱三維矯形術(shù)的干預(yù)不僅可得到良好的脊柱矯形效果，同時(shí)能夠有效地緩解AIS 患者的心理痛苦與焦慮問題。