熊 可，江丹火，徐愛嬌

（景德鎮(zhèn)市婦幼保健院超聲科 江西 景德鎮(zhèn) 333000）

目前國內(nèi)育齡婦女約半數(shù)以上采用宮內(nèi)放置節(jié)育器方法避孕，這一方法簡便、有效，但由于對節(jié)育器放置技術(shù)的高低、節(jié)育器放置時間的長短等原因，節(jié)育器在女性宮內(nèi)會發(fā)生角度、位置、形狀等相應改變，而隨之產(chǎn)生的疼痛和出血等癥狀相繼出現(xiàn)，尤其是二胎政策以后，不少育齡婦女由于生育二胎需要，進行取環(huán)術(shù)，繼而出現(xiàn)節(jié)育器異位造成取環(huán)困難，甚至出現(xiàn)因操作不當而造成宮腔損傷或肌壁穿孔等較嚴重的并發(fā)癥[1]。因此，對節(jié)育器在宮內(nèi)情況的準確判斷對臨床的取環(huán)方式的選擇非常重要。目前，絕大多數(shù)均于取環(huán)前行常規(guī)二維超聲檢查，而臨床上在取環(huán)中由于常規(guī)超聲檢查未能提示節(jié)育器異常造成取環(huán)過程困難的情況屢有出現(xiàn)，本研究利用三維超聲成像技術(shù)中自由成像技術(shù)與二維超聲進行對比，目的評價二種方法的優(yōu)缺點，及對臨床的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2018年11月于我院取環(huán)術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)明確為節(jié)育器異位者106例，術(shù)前均行常規(guī)超聲及三維超聲檢查，所有患者均為首次放置節(jié)育器，年齡22～60歲，平均（39.46±1.37）歲，上環(huán)時間1～38年。

1.2 儀器與方法

采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備腔內(nèi)容積探頭RIC5-9，三維軟件及自由成像技術(shù)軟件。首先行二維超聲經(jīng)陰道常規(guī)檢查，觀察節(jié)育器的形狀、位置，與子宮內(nèi)膜、肌壁的關(guān)系，如有子宮剖宮產(chǎn)切口也應觀察其關(guān)系，記錄數(shù)據(jù)。然后啟動三維成像模式，取樣框包括子宮整體，獲取容積數(shù)據(jù)，利用自由成像技術(shù)分析節(jié)育器與子宮的關(guān)系，得出診斷，并與二維檢查結(jié)果相比較。

1.3 三維自由成像圖像分析

在三維成像基礎(chǔ)上，利用自由成像后處理技術(shù)，通過人為手動描記，對非正交平面或曲面進行描記觀察，可以是任意感興趣角度，一般取節(jié)育器宮底部面、子宮內(nèi)膜弧度曲面及研究者根據(jù)需要的任意切面3個切面，進行測量分析，判斷節(jié)育器異位情況。

1.4 診斷標準

節(jié)育器位置正常的超聲標準：其形態(tài)正常，位置位于子宮腔居中，離宮底部內(nèi)膜面距離1.0～1.5cm，＞1.5cm診斷為位置下移。

節(jié)育器異位種類：（1）節(jié)育器下移；（2）嵌頓：節(jié)育器部分或全部進入子宮肌層；（3）轉(zhuǎn)位：節(jié)育器偏離子宮腔中位，與宮腔中線成角度，包括逆時針或順時針，同時還包括特殊的90°橫置和180°倒置；（4）穿孔：節(jié)育器部分或全部穿出子宮漿膜層，本研究將節(jié)育器完全穿出子宮漿膜層情況排除在外，同時將節(jié)育器下緣位于有剖宮產(chǎn)史子宮憩室處的情況歸于此類。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。兩種方法對節(jié)育器異位顯示情況的比較采用χ2檢驗；對節(jié)育器異位診斷的準確率比較采用配對四格表資料的χ2檢查，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

圖1：箭頭所示節(jié)育器下緣部分進入剖宮產(chǎn)切口憩室。

圖2：傳統(tǒng)二維超聲顯示橫切子宮底部節(jié)育器不對稱。

圖3：同圖2病例，三維圖像診斷節(jié)育器橫置90°，手指示宮腔，箭頭示節(jié)育器角部。

圖4：傳統(tǒng)二維超聲橫切子宮僅示節(jié)育器與子宮底部兩側(cè)不對稱。

圖5：同圖4病例，使用自由成像技術(shù)，節(jié)育器旋轉(zhuǎn)37°，嵌入肌層分別為9.3mm及6.7mm。

2 結(jié)果

106例節(jié)育器異位患者，均經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲自由成像技術(shù)檢查，并都得到取環(huán)術(shù)或?qū)m腔鏡證實，此兩項檢查在顯示節(jié)育器的形態(tài)時，均能很好的顯示，統(tǒng)計并無明顯差異（P＞0.05）。診斷節(jié)育器位置方面，三維自由成像技術(shù)準確率明顯高于二維超聲，自由成像技術(shù)的準確率100%（106/106），而二維超聲準確率85%（90/106），見表1。而自由成像技術(shù)能對節(jié)育器異位的類型進行明確分類。在二維超聲漏診的16例異位中，絕大多數(shù)來源于節(jié)育器轉(zhuǎn)位類型，見表2。

表1 106例節(jié)育器異位二維超聲與三維自由成像對比（例）

表2 二維與三維自由成像技術(shù)對各類型節(jié)育器異位的診斷正確情況

3 討論

節(jié)育器是目前國內(nèi)大多數(shù)生育期女性采取的避孕方式，其放置位置的正常與操作者技術(shù)及放置時間長短均有關(guān)系。部分節(jié)育器異位可造成經(jīng)期延長、腰痛、下腹痛及意外妊娠等情況，而部分節(jié)育器異位可沒有任何癥狀，由于近幾年二胎政策的全面放開，生育期女性要求取環(huán)備孕的日益增多，臨床上在節(jié)育器取出過程中出現(xiàn)困難的情況屢有反饋，超聲作為術(shù)前便捷、常規(guī)的檢查方法，能夠給臨床在手術(shù)方式的選擇，手術(shù)操作過程的指導均提供重要的有價值的幫助[2]。傳統(tǒng)二維超聲對宮內(nèi)情況僅能觀察平面，對于某些節(jié)育器異位不能作出很好的準確判斷，尤其是近年來宮形環(huán)及愛母環(huán)的大量使用，以及剖宮產(chǎn)率的增高，使得節(jié)育器出現(xiàn)轉(zhuǎn)位及下移至切口憩室處等特殊異位常有發(fā)生（圖1）。經(jīng)陰道三維超聲的出現(xiàn)，尤其是三維自由成像技術(shù)的應用[3-4]，使得診斷節(jié)育器異位的類型得到明確的判斷（圖2～3）。本研究106例病例利用三維自由成像技術(shù)與二維超聲對比，準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這也與以往研究報道相一致。同時，本研究對節(jié)育器異位不同類型的判斷，對兩種方法也進行了比較，認為三維自由成像技術(shù)在節(jié)育器轉(zhuǎn)位及嵌頓異位方面判斷明顯優(yōu)于二維超聲，尤其在轉(zhuǎn)位的方向、角度、形狀以及嵌頓的部位、深淺均能明確診斷，幫助臨床在術(shù)中方向的選擇及角度的把握提供了十分有價值的信息（圖4～5）。

綜上，經(jīng)陰道三維自由成像技術(shù)由于其能在三維圖像基礎(chǔ)上進行任意角度調(diào)整，以及能進行包括平面及曲面等多面觀察，使得其在節(jié)育器異位方面診斷明顯優(yōu)于二維超聲，能夠為臨床提供更多信息，幫助臨床手術(shù)方式的選擇及避免造成宮腔損傷均十分有意義。