李俊忠 張海 王麗

摘要：近年來，公立醫(yī)院重心主要在提升醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)業(yè)務(wù)發(fā)展水平上，對于財務(wù)預(yù)算和績效管理的重視不足，很多醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和運營效率低下，導(dǎo)致部門預(yù)算資金執(zhí)行進(jìn)度不力，效益不高。本文分析了全面預(yù)算績效管理對行政事業(yè)單位的現(xiàn)實意義，梳理了目前公立醫(yī)院在全面預(yù)算績效管理中存在的不足和問題，并就公立醫(yī)院落實全面預(yù)算管理對策和需要抓好的重點環(huán)節(jié)進(jìn)行了探討，希望為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實好績效考核工作任務(wù)提供有益借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?預(yù)算管理 ?績效

一、全面預(yù)算績效管理背景

（一）國際環(huán)境背景

預(yù)算績效管理是政府資金規(guī)范的重要方法和舉措，目前，國外有近50多個國家和政府不同程度的開展了預(yù)算績效管理，如美國、英國、法國、加拿大、澳大利亞等西方發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家隨著政府財力的增加，亦對資金的績效管理提升了重視程度。長期實踐證明，雖然績效預(yù)算在有些地方推動較難效果不明顯，但吸引力仍然很強(qiáng)，的確能改善政府治理能力和財政保障水平，切切實實給政府建設(shè)管理帶來好處。

（二）國內(nèi)政策依據(jù)

2009年財政部制定了《財政支出績效評價管理暫行辦法》，初步對財政支出明確了績效考評原則、辦法和程序，2014年《中華人民共和國預(yù)算法》進(jìn)一步修訂，強(qiáng)調(diào)了預(yù)算資金范圍、把預(yù)算支出績效評價納入國法規(guī)定。全面推動實施預(yù)算績效管理作為推動國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措，對建成全面覆蓋、全部過程和全體方位的預(yù)算績效體系進(jìn)行部署。2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，拓展了績效范圍和考核辦法，不僅對財政預(yù)算資金要提績效，對預(yù)算支持的醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量和效益亦要提出績效要求。

（三）實施預(yù)算績效管理主要原因和重點任務(wù)

當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)已由高速增長轉(zhuǎn)為高質(zhì)量發(fā)展階段，財政收入放緩，為此，必須深化改革，完善預(yù)算績效機(jī)制，解決績效管理中的突出問題，實施預(yù)算績效首先是公共服務(wù)責(zé)任體現(xiàn)需要，是公共管理理論和國家治理現(xiàn)代化的要求，全球經(jīng)濟(jì)和信息技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了條件，也是經(jīng)濟(jì)壓力與財政收支有限間的矛盾要求。全面實施預(yù)算績效管理的主要任務(wù)：一是要構(gòu)建預(yù)算績效管理的全方位格局，形成包括政府機(jī)關(guān)、部門單位和專項項目預(yù)算的全面績效管理機(jī)制;二是建立全過程鏈條的預(yù)算績效管理機(jī)制，將政府收支的預(yù)算、執(zhí)行、考核與監(jiān)督全過程納入績效管理;三是健全全覆蓋的預(yù)算績效管理體系，各級政府涉及所有財政性資金，延伸至政府投融資等活動全部納入績效管理;四是完善績效管理制度，推動健全制度體系，建立標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、程序規(guī)范、方法合理、結(jié)果可信的績效管理制度規(guī)則。

二、公立醫(yī)院實施預(yù)算績效面臨的主要問題

公立醫(yī)院的所有資金均已納入財政部門預(yù)算全面管理，其資金既有單位年度預(yù)算資金，也有上級財政撥款的基本支出和專項支出補(bǔ)助，還有橫向合作科研類資金，公立醫(yī)院的預(yù)算經(jīng)費主要改善醫(yī)療服務(wù)條件、提升技術(shù)質(zhì)量水平，著力解決患者“看病難、看病煩、看病貴”問題，在落實預(yù)算績效改革任務(wù)主要面臨以下問題：一是預(yù)算績效認(rèn)識還不夠，績效管理理念不足，有些醫(yī)院“重爭取、輕管理，重使用、輕考核，重執(zhí)行、輕績效”的意識尚未改變，缺乏醫(yī)院花錢必須講究效果效益的自覺;二是績效管理范圍和深度不足，預(yù)算管理機(jī)制不健全，制度不完整，醫(yī)院缺乏相應(yīng)管理人員，績效管理沒有覆蓋醫(yī)院所有財政性資金，也未監(jiān)管到資金使用的全過程，有些項目資金甚至沒有績效管理;三是績效管理缺乏內(nèi)在動力，效果監(jiān)督都有賴于主管部門和財政部門的考核管理，缺乏主動自覺意識;四是有些醫(yī)院績效管理獎懲力度不夠，約束激勵作用不強(qiáng)，對醫(yī)院資金績效考核結(jié)果與來年預(yù)算資金安排掛鉤機(jī)制沒落實，預(yù)算績效管理對提高醫(yī)院公共服務(wù)效能和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用發(fā)揮有限。

三、公立醫(yī)院貫徹落實全面預(yù)算績效管理的對策

（一）充分認(rèn)識全面實施預(yù)算績效管理的重要意義

全面實施預(yù)算績效管理是推動建立現(xiàn)代國家財政制度和治理能力現(xiàn)代化的要求，是深化醫(yī)改服務(wù)群眾的重要手段，是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提升醫(yī)院公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措，也是注重結(jié)果導(dǎo)向，創(chuàng)新管理方式，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針的主要方法，只有如此才能堅持公立醫(yī)院的公益性和服務(wù)性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的普及性、公平性，努力實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效率的有機(jī)統(tǒng)一。

（二）完善醫(yī)院預(yù)算績效管理機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)院黨委對全面預(yù)算績效工作的領(lǐng)導(dǎo)，單位主要負(fù)責(zé)人要高度重視全面預(yù)算績效管理工作，各級人員要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，建立醫(yī)院預(yù)算管理委員會，各職能部門和臨床科室參與，明確工作任務(wù)責(zé)任，完善相關(guān)議事程序和內(nèi)容，預(yù)算績效管理全院一盤棋，各司其職落實職責(zé)，推動建立上下協(xié)調(diào)、部門聯(lián)動、層層抓落實的工作責(zé)任制，將績效管理責(zé)任分解落實到醫(yī)院具體部門科室、明確到具體責(zé)任人，開展定期和專項檢查績效考評制度，確保每筆資金有人用有人管有成效。

（三）建立健全全面預(yù)算績效管理制度

沒有規(guī)矩不成方圓，科學(xué)合理的制度是確保全面預(yù)算績效管理貫徹執(zhí)行的前提，也是做好全面預(yù)算績效的關(guān)鍵一步，要在遵守國家法律法規(guī)的前提下結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展實際，研究制定規(guī)范具體、有針對性、可操作的醫(yī)院預(yù)算績效制度和實施方案，明確預(yù)算編制、執(zhí)行、績效考評的具體細(xì)則，圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)的主要內(nèi)容，完善涵蓋績效運行監(jiān)控、績效評價管理、績效目標(biāo)管理、評價結(jié)果應(yīng)用等各環(huán)節(jié)的管理流程，著力抓規(guī)范、建制度、提質(zhì)量。

（四）預(yù)算收支全面納入績效管理

醫(yī)院依法依規(guī)組織收入，進(jìn)一步加強(qiáng)支出管理，所有收入（醫(yī)療收入、財政補(bǔ)助收入、科研收入、教學(xué)收入及其他收入）要納入預(yù)算績效統(tǒng)一管理，全面統(tǒng)籌預(yù)算安排。編制公立醫(yī)院的年度部門預(yù)算要遵守支出標(biāo)準(zhǔn)和財務(wù)管理等相關(guān)規(guī)定，重點做好財政專項資金預(yù)算績效目標(biāo)編制，項目的績效目標(biāo)設(shè)計要清晰、科學(xué)、務(wù)實、可操作具有引導(dǎo)性，績效目標(biāo)不僅要包括任務(wù)數(shù)量、成本代價、工作產(chǎn)出，還要包括社會效益、生態(tài)效益、運營效率、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對象滿意度等績效指標(biāo)。

四、抓好預(yù)算績效管理的重點環(huán)節(jié)

（一）預(yù)算編制環(huán)節(jié)突出績效導(dǎo)向

公立醫(yī)院要加強(qiáng)事前績效設(shè)計，明確擬達(dá)到的任務(wù)目標(biāo)，并將績效目標(biāo)進(jìn)行可行性研究，作為預(yù)算申報的必要條件，從頭提高預(yù)算編制的科學(xué)性和精準(zhǔn)性，對為通過績效評估或評估效果不佳的，可以暫緩安排預(yù)算，把資金調(diào)整到醫(yī)院更需要地方。公立醫(yī)院要重點論證立項的必要性、投入的經(jīng)濟(jì)性、績效目標(biāo)合理性、實施方案科學(xué)性、融資合法性等，對重大項目要進(jìn)行可行性績效評估。

（二）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)加強(qiáng)績效監(jiān)控

預(yù)算管理部門要對預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行全過程監(jiān)測督導(dǎo)，完善用款計劃管理，按照“誰支出、誰負(fù)責(zé)”的原則，把執(zhí)行進(jìn)度和績效目標(biāo)實現(xiàn)統(tǒng)一起來，同時監(jiān)督，通過內(nèi)部和外部評價相結(jié)合的方式，開展預(yù)算執(zhí)行績效評價，加強(qiáng)績效評價結(jié)果應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時分析提出解決辦法進(jìn)行糾正。

（三）決算環(huán)節(jié)開展全面績效評價

公立醫(yī)院對年度部門預(yù)算和專項資金預(yù)算要進(jìn)行評價全覆蓋，認(rèn)真進(jìn)行開展項目評價，或依托第三方審計機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評，以如實反映項目實際執(zhí)行情況和績效目標(biāo)實現(xiàn)情況，對項目任務(wù)沒有完成、目標(biāo)沒有實現(xiàn)、績效沒有展現(xiàn)的要分析原因，對執(zhí)行不力要改進(jìn)優(yōu)化，對績效目標(biāo)設(shè)計不合理、不科學(xué)的要進(jìn)行說明改進(jìn)。

（四）強(qiáng)化績效評價剛性約束

醫(yī)院對項目資金要綜合考量資金使用效果。強(qiáng)化評價結(jié)果反饋和問題整改制度，形成項目執(zhí)行有考核、考核結(jié)果有整改、優(yōu)化完善有反饋的良性循環(huán)，對預(yù)算執(zhí)行有力、任務(wù)完成及時、成績效果顯著的部門和項目要激勵和進(jìn)一步支持，對績效成果低的要督促改進(jìn)，對低效無效資金項目一律消減或取消，把資金調(diào)整到其他需要的醫(yī)療服務(wù)上，促進(jìn)建立“講績效、用績效、比績效”的良好管理氛圍。

五、結(jié)束語

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展，迫切要求公立醫(yī)院創(chuàng)新預(yù)算管理方式，突出績效導(dǎo)向、落實主體責(zé)任、發(fā)揮醫(yī)改資金效益，通過全體方位、全部過程、全面覆蓋的預(yù)算績效管理機(jī)制，做到“花錢要問效、無效要問責(zé)”，實現(xiàn)預(yù)算與績效一體化管理，提升預(yù)算管理水平，提高醫(yī)院資源資產(chǎn)配置效率和使用效益，防止浪費損失，確保公立醫(yī)院每一筆錢花的安全、用的高效，不斷提升醫(yī)院“救死扶傷”的醫(yī)療服務(wù)能力和治療技術(shù)水平，解決服務(wù)好患者病人需要。

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