劉過兵

建立分級診療制度，是整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源利用效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容[1-2]。以加強基層醫(yī)療服務能力為重點，建立合理的運行保障機制及利益分配機制，形成科學合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及[3-4]。

以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍在分級診療模式建立中承擔著重要角色和責任，他們對分級診療的認識和認知如何，將涉及醫(yī)療資源的利用效率和整體效益。給予基層醫(yī)療機構工作人員對分級診療認識度的關注和分析，具有一定的社會意義[5-6]。

1 對象與方法

1.1 調查對象

在海淀區(qū)區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心機構內隨機選擇1 260名工作人員作為調查對象, 共發(fā)出問卷1 260份, 回收1 260份, 有效問卷1 260，問卷有效率為100%。

1.2 調查方法

采用自編問卷進行現(xiàn)況調查,通過查閱文獻及專家咨詢確定問卷主要項目設計, 調查問卷內容包括醫(yī)務人員對分級診療的支持態(tài)度、分級診療可以有助于解決哪些問題、基層推進分級診療有哪些困難等。對區(qū)屬社區(qū)中心醫(yī)務人員采用隨機調查方式完成問卷調查。

1.3 統(tǒng)計分析

采用EPIDATA 3.0進行數(shù)據(jù)錄入,雙人錄入資料并經查錯處理,采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

此次調查問卷中，1 260名社區(qū)衛(wèi)生工作人員中，女性約為男性4.2倍，平均年齡為39歲，職稱主要集中在主治醫(yī)師和初級醫(yī)師，學歷水平以本科為主(53.17%)，其次大專(24.6%)，醫(yī)生護士人數(shù)占總調查人數(shù)的53.62%。見表1。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生工作人員對于推進分級診療工作支持態(tài)度分析

基層工作人員支持強制實施和逐步漸進推行分級診療工作的一共占84.92%，不看好和說不準的一共占15.08%，見表2。在研究過程中，也針對主治醫(yī)師和初級醫(yī)師對于推進分級診療工作支持態(tài)度進行了調查，表明不同職稱的醫(yī)生對于推進分級診療工作支持態(tài)度無差異(P>0.05)。同時針對學歷水平為本科和大專的醫(yī)生對于推進分級診療工作支持態(tài)度進行了調查，表明不同學歷的醫(yī)生對于推進分級診療工作支持態(tài)度無差異(P>0.05)。表明不同職稱、不同學歷的醫(yī)生對于推進分級診療工作支持態(tài)度較為一致。

表1 調查對象一般情況

表2 態(tài)度分析

2.3 工作人員對分級診療發(fā)揮積極作用的認知分析

基層工作人員認為分級診療在解決看病難、看病貴、解決醫(yī)患矛盾、提高服務質量、提升服務態(tài)度方面發(fā)揮作用有限，見表3。

表3 積極方面的認知分析[n(%)]

2.4 工作人員對推進分級診療工作存在困難的認知分析

基層工作人員認為影響分級診療推進的因素主要有患者就醫(yī)習慣、患者對基層醫(yī)務人員不夠信任、缺乏規(guī)范的轉診程序和標準、缺乏配套政策推動和激勵機制方面、基層負擔過重、醫(yī)療機構間信息交流和分工協(xié)作機制不完善；相反，對基層專業(yè)技術水平不足、醫(yī)生缺乏主動轉診意識持否定態(tài)度。見表4。

3 討論與建議

3.1 建立完善分級診療機制

以政府為主導，通過建立家庭醫(yī)生簽約制度，改變醫(yī)保支付結構、改變財政投入、改變績效考核核心指標等措施，統(tǒng)籌醫(yī)療資源，界定各級各類醫(yī)療機構功能定位，引導居民合理有序就診。具體如下：

表4 消極方面認知分析[n(%)]

(1) 建立家庭醫(yī)生簽約服務制度。通過多種措施引導，鼓勵居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約，固化簽約居民與家庭醫(yī)生服務團隊之間聯(lián)系，使兩者之間達到互相了解、互相支持及互相信任的親密關系。

(2) 改變醫(yī)保支付方式。適時調整在不同級別醫(yī)療結構間的醫(yī)保支付比例，加大在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例，引導居民分流至基層醫(yī)療機構就診。同時探索按人頭付費、醫(yī)保結余資金獎勵醫(yī)務人員等政策，鼓勵醫(yī)務人員開展健康管理工作而不是醫(yī)療工作，防病重于治病。

(3) 引導醫(yī)療機構的工作方向。通過改變醫(yī)療機構績效考核的核心指標，將雙向轉診、醫(yī)聯(lián)體建設及專家下社區(qū)等工作納入考核體系，并將考核結果與政府財政投入相掛鉤，引導醫(yī)療機構將分級診療工作納入日常管理，建立合理有效的轉診程序和路徑。

3.2 加強基層服務能力建設

(1) 加強基層醫(yī)療機構硬件設施建設。通過政府投入、引入社會資本等方式，擴大業(yè)務用房，購置必要的醫(yī)療設備，提高信息化建設程度，增加藥品種類，以提高基層醫(yī)療服務的便捷性。

(2) 加強基層醫(yī)務人員業(yè)務能力水平。通過醫(yī)務人員繼續(xù)教育，如社區(qū)必修課、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)師轉崗培訓、中醫(yī)師長短期進修培訓等多種手段，提高基層醫(yī)務人員的業(yè)務能力水平，同時加強基層醫(yī)務人員對于健康管理知識的掌握。打造一支適合于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的專業(yè)技術人員隊伍。

(3) 加強質量控制管理。通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及衛(wèi)生行政部門定期質量考核等方式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療質量水平，使服務同質化，提高居民就醫(yī)感受度。

3.3 建立完善利益分配機制

建立不同層級醫(yī)療機構間的利益分配機制。在合理轉診的基礎上所產生的收益，可在不同醫(yī)療機構間進行再次分配。引導各級別醫(yī)療機構間患者按照病情的需要進行轉診。

因此，推進分級診療，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”這一政策目標。其核心不僅停留于患者的流動，更重要的是對于醫(yī)療資源整體的重新整合。通過建立各種保障機制，提升基層醫(yī)療機構服務能力，轉變服務模式，固化居民與醫(yī)生的服務關系，提高醫(yī)療資源的利用效率。所以，采取多種措施實現(xiàn)分級診療具有更加現(xiàn)實和更加深遠的意義，可切實增進人民群眾健康福祉。