梁景星 趙躍寶 黃 勇 吳躍文 黃曉琳 倫演葒 葉銘坤 楊紅娟 吳曉敏 謝麗玲 周婷婷

為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理的增長, 更好地保障參保人的權(quán)益。2017年國辦印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號文)，明確提出，進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]。選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)付費試點，到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。為響應(yīng)國家政策，2018年1月佛山市開始實行按DRGs付費改革，DRGs分組器采用中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司開發(fā)的本地化分組器(以下簡稱“佛DRGs”)，共有860組病組?！胺餌RGs”根據(jù)病案首頁的出院主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)操作編碼等相關(guān)醫(yī)療要素，分到對應(yīng)DRGs分組(每DRGs分組平均費用各不相同，根據(jù)本市社保DRGs付費政策，高倍率病例(實際醫(yī)療費用高于該病組平均費用2倍及以上的病例)按照該病組的平均費用進(jìn)行相關(guān)折算支付,由此同一病例被分到A分組的高倍率病例比被分到B分組的正常病例從醫(yī)保中心獲得支付給醫(yī)院的醫(yī)?；鹕?，與該病例實際花費的醫(yī)療費用嚴(yán)重不相符)，為避免病案首頁中診斷與手術(shù)填寫和ICD編碼錯誤缺陷影響到DRGs分組的正確性，而導(dǎo)致醫(yī)院未能獲得應(yīng)得的醫(yī)?；穑F(xiàn)以某醫(yī)院2018年1月至6月526例高倍率病例中病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼缺陷的病案為例，進(jìn)行案例分析和探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

調(diào)取某醫(yī)院2018年1月至6月上傳至市社保病案填報系統(tǒng)并經(jīng)DRGs分組后的高倍率病案526份。

1.2 方法

以國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號文《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫規(guī)范(暫行)》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》中有關(guān)診斷與手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合DRGs付費方式及《病案信息學(xué)》(第2版)中有關(guān)編碼的相關(guān)規(guī)定，核查人員(由1名副高職稱臨床醫(yī)師和4名具有ICD編碼合格證或培訓(xùn)合格證且具有3年以上編碼工作經(jīng)驗的編碼員組成)對526份高倍率病例病案進(jìn)行逐份核查，以病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼有缺陷問題的病例，根據(jù)缺陷類型進(jìn)行分類，分別進(jìn)行案例分析討論。

2 結(jié)果

2.1 缺陷分類

某院526例高倍率病案中，111份病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼存在缺陷，缺陷率21.11%。以字母A、B、C分別代表醫(yī)師、編碼員、信息系統(tǒng)，明確問題責(zé)任人；以數(shù)字1、2、3、9，分別代表錯報、漏報、多報、其它4個問題類型[2]。111份高倍率病例病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼缺陷類型共6種，其中臨床醫(yī)師主要診斷選擇錯誤(類型1)份數(shù)最多，占比42.34%，編碼員主手術(shù)編碼錯誤份數(shù)(類型6)最少，占比0.9%，臨床醫(yī)師導(dǎo)致的缺陷份數(shù)(類型1、2、3、4)共108份，占比97.3%。見表1。

表1 高賠率病例病案首頁缺陷情況

2.2 病案首頁缺陷對DRGs分組的影響

111份存在病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼缺陷的病案，被分組到與實際醫(yī)療費用不相符的DRGs分組里，而實際醫(yī)療費用高于該病組平均費用2倍，成為了高倍率病例，影響醫(yī)院從醫(yī)保中心得到應(yīng)有的補償費用?，F(xiàn)以每種缺陷類型，以對應(yīng)的每份缺陷病案為例進(jìn)行病案首頁缺陷修改前后、DRGs分組調(diào)整前后對照，見表2、表3。

表2 6種病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼缺陷類型具體案例情況

注：▲表示主要診斷或主要手術(shù)填寫或編碼存在錯誤缺陷；△表示診斷或手術(shù)操作漏填。

表3 糾正病案首頁缺陷問題前后的DRGs分組情況

3 討論

3.1 診斷手術(shù)操作、ICD編碼、DRGs和高倍率病例的關(guān)系

“佛DRGs”是從患者的病歷提取數(shù)據(jù)，根據(jù)病案首頁的出院主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)操作等相關(guān)醫(yī)療要素，按照疾病診斷碼(ICD-10)和手術(shù)操作碼(ICD-9-CM)，將臨床診斷治療操作和資源消耗情況相似的病例分為相同組，編制各組編碼[3]，確定各組的付費標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，病案首頁的診斷手術(shù)操作填寫是起點，診斷手術(shù)操作要按照國際疾病分類知識轉(zhuǎn)換為DRGs分組器識別的ICD編碼，二者是層層遞進(jìn)的關(guān)系，診斷手術(shù)操作的正確性直接影響ICD編碼的準(zhǔn)確性[4]，如果病例的診斷手術(shù)操作填寫錯誤，影響到ICD編碼正確性，導(dǎo)致了該病例DRGS分組錯誤，該病例也有可能成為高倍率病例，按照本市社保DRGs付費相關(guān)政策，被分為高倍率病例從醫(yī)保中心獲得的醫(yī)保基金比正常病例獲得的醫(yī)保基金少，高倍率病例按照該病組的平均費用進(jìn)行相關(guān)折算支付醫(yī)保基金，這與該病例實際花費的醫(yī)療費用嚴(yán)重不相符，醫(yī)院只能承擔(dān)病例實際醫(yī)療費用超出醫(yī)保中心支付醫(yī)保基金的差額，從而導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟的損失。

3.2 缺陷原因分析

3.2.1醫(yī)師選擇、漏填的缺陷

此類缺陷數(shù)占比97.3%，主要由于受多年的按項目付費醫(yī)保支付方式影響，在實施DRGs付費改革初始階段，部分臨床醫(yī)師尚未理解DRGs付費的原理，未能掌握在DRGs付費下的病案首頁規(guī)范填寫，也未能掌握主要診斷按“三最”(健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長)原則選擇，主要手術(shù)操作按“消耗醫(yī)療資源最多、風(fēng)險難度最高、與主要診斷相關(guān)”原則選擇[5]；臨床醫(yī)師對“手術(shù)”的認(rèn)識還停留在早期的定義(在手術(shù)室進(jìn)行的，采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作)，不知道現(xiàn)在手術(shù)操作分類是將早期的“手術(shù)”和后來的“醫(yī)療操作”兩個概念結(jié)合在一起，形成現(xiàn)在廣義的手術(shù)操作分類[6]。如案例1的錯誤缺陷是臨床醫(yī)師沒把“消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長”的鎖骨骨折(S42.0)作為主要診斷,該案例被分到與實際醫(yī)療費用不相符的DRGs分組(VJ15)。案例2的錯誤缺陷是沒把“消耗醫(yī)療資源最多、風(fēng)險難度最高、與主要診斷相關(guān)”的心臟病損腔內(nèi)消融術(shù)(37.3401)作為主要手術(shù)操作,該案例被分到到普通內(nèi)科組(FV25)。案例4的錯誤缺陷是臨床醫(yī)師沒把內(nèi)科非手術(shù)性診斷性操作作為手術(shù)操作，漏填了腦血管造影術(shù)(88.4101)，從而該病例也被分到普通內(nèi)科組(XZ19)。以上案例通過糾正病案首頁相關(guān)缺陷后，高倍率病例重新調(diào)整了DRGs分組(調(diào)整后的DRGs分組平均費用與病例實際的醫(yī)療費用基本相符),轉(zhuǎn)為正常病例，見表2、3。

3.2.2編碼員編碼的缺陷

此類缺陷數(shù)占比2.7%，由于部分編碼員未經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)、臨床醫(yī)學(xué)知識缺乏，加之由于編碼員身兼數(shù)職，工作負(fù)荷過重，沒有時間與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通和自查[7]；過度依賴電子編碼庫，沒有通過ICD-10和ICD-9-cm-3工具書進(jìn)行核對編碼。案例5、6的錯誤缺陷都是編碼員缺乏國際疾病分類和醫(yī)學(xué)知識，依賴電子編碼庫，導(dǎo)致主要診斷錯編或主要手術(shù)錯編，從而導(dǎo)致被分到與實際醫(yī)療費用不相符的DRGs分組，見表2、3。

3.3 對策

3.3.1DRGs支付相關(guān)知識培訓(xùn)

邀請社保局負(fù)責(zé)制定DRGs支付政策的工作人員，對全院臨床醫(yī)師進(jìn)行DRGs醫(yī)保政策及分值計算方法的講解；醫(yī)院DRGs醫(yī)保工作辦公室組織全院各科室醫(yī)保質(zhì)控醫(yī)師參加學(xué)習(xí)各種DRGs培訓(xùn)班，再由各科室醫(yī)保質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)各自科室其他醫(yī)師，保證每個有病案寫書權(quán)限的醫(yī)師都能掌握DRGs基礎(chǔ)知識[8]。

3.3.2病案首頁診斷和手術(shù)操作選擇培訓(xùn)

根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫規(guī)范(暫行)》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》中有關(guān)診斷與手術(shù)操作選擇標(biāo)準(zhǔn)，病案室聯(lián)合醫(yī)療質(zhì)量控制科室、醫(yī)?？平M織編碼員、質(zhì)控醫(yī)師到臨床科室分?？七M(jìn)行DRGs支付下病案首頁診斷和手術(shù)操作選擇培訓(xùn)，針對不同科室常出現(xiàn)的缺陷問題，收集之前容易出錯的高倍率病例，進(jìn)行案例講解，避免再出現(xiàn)同樣缺陷的高倍率病例。

3.3.3加強編碼員培訓(xùn)學(xué)習(xí)

編碼人員努力學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床知識，將有利于對臨床醫(yī)生所書寫的專業(yè)術(shù)語及名稱的理解，只有理解與掌握了疾病與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，才能準(zhǔn)、全地完成ICD編碼[9]。依托微信群，編碼員在培訓(xùn)臨床醫(yī)師診斷與手術(shù)選擇和編碼知識的同時，積極向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和請教疑難病例，形成“互相學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步”良好氛圍；病案室定期開展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，高年資的編碼員以案例形式對低年資的編碼員進(jìn)行授課，講解編碼知識；醫(yī)院定期派送編碼員出外市、省參加疾病、手術(shù)操作編碼和病案質(zhì)量控制等相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，接收病案行業(yè)最新的訊息和知識。

3.3.4優(yōu)化編碼員工作、配備充足人員

目前，除了三級醫(yī)院和規(guī)模較大的二級醫(yī)院的編碼員是專職從事編碼工作，很多醫(yī)院的編碼員都是身兼數(shù)職(既要從事編碼工作，又要從事復(fù)印、整理、回收病歷等工作),因此病案室只有配備充足人員，編碼員才能其他工作中“解放出來”，專職從事編碼工作，有更充足的時間通讀病案，與臨床醫(yī)師充分溝通，仔細(xì)審核病案，避免錯編或漏編造成的缺陷病歷。

DRGs付費是以病案首頁為數(shù)據(jù)源，以診斷和手術(shù)操作作為核心進(jìn)行分組，而前者的完成離不開臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師診斷和手術(shù)的填寫錯誤，影響編碼員的編碼判斷，從而影響到ICD編碼正確性，導(dǎo)致了DRGS分組錯誤，因此臨床醫(yī)師的參與程度是醫(yī)院DRGs應(yīng)用成敗的一個關(guān)鍵因素[3]；在DRGs付費中，編碼員必須扮演好“翻譯者”、“建橋者”的角色。編碼員的主要工作是將臨床醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)操作名稱完整無誤地“翻譯”為DRGs分組器能識別的國際共用的語言ICD編碼，編碼人員亦扮演著病案科與臨床科室之間的橋梁建造者重要角色，為臨床醫(yī)師講解國際疾病分類知識，主要診斷及主要手術(shù)選擇的原則等，同時，也要積極向臨床醫(yī)師請教臨床醫(yī)學(xué)知識，了解臨床醫(yī)師的書寫習(xí)慣，爭取做到與臨床醫(yī)師之間的無縫溝通，努力提高首頁填寫質(zhì)量，為DRGs的順利開展夯實基礎(chǔ)[6]。只有臨床醫(yī)師和編碼員在DRGs付費中各司其職、各盡其責(zé)，兩者之間經(jīng)?；ハ嘟涣骱蛯W(xué)習(xí)，才能更好避免因病案首頁診斷與手術(shù)填寫和編碼的缺陷造成的高倍率病例，也避免了醫(yī)院經(jīng)濟損失。