李靜 盛夢(mèng)娟(通信作者) 潘鴻 肖慧 張晶潔 周耀鈴 王俊霞 付玉林

102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科1，北京

100086北京市海淀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科2，北京

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥起病于兒童時(shí)期，是一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，臨床特征為有不自主的發(fā)聲抽動(dòng)或不自主、反復(fù)、快速的肌肉運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，抽動(dòng)涉及1個(gè)或多個(gè)部位[1]。本病病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患兒正常生活和學(xué)習(xí)，影響身心健康，同時(shí)給家庭帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)。兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]，其中病程超過(guò)1年的多發(fā)性抽動(dòng)癥是臨床上常見(jiàn)發(fā)病類型，指既有發(fā)聲抽動(dòng)又有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抽動(dòng)癥與神經(jīng)免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)密切相關(guān)。目前西醫(yī)治療抽動(dòng)癥多選用泰必利等鎮(zhèn)靜藥物，有一定療效，但不良反應(yīng)較多，治療過(guò)程常因諸多不良反應(yīng)出現(xiàn)，導(dǎo)致減量、停藥甚至終止治療。中醫(yī)理論認(rèn)為，“病久皆有氣機(jī)郁滯不暢”“外風(fēng)易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，”而小兒清嗓子、動(dòng)四肢、甩頭等癥狀均似欲發(fā)泄以求暢達(dá)[3]。本研究遵循“從肝、脾論治”的思路，以“熄風(fēng)止痙”為法，以“健脾平肝”為理，應(yīng)用白術(shù)芍藥散加減結(jié)合小兒推拿對(duì)脾虛肝亢型兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年6月收治脾虛肝亢型多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒60例，男43例，女17例，男女比例2.53:1；年齡3～14歲，平均(9.39±2.11)歲；病程1～2年42例，2～3年11例，4～5年7例；簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)41例(68.3%)，復(fù)雜運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)14例(23.3%)，發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)5例(8.3%)。以上患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版關(guān)于小兒抽動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①不自主抽動(dòng)和發(fā)聲，無(wú)法用其他疾病解釋。②抽動(dòng)至少已持續(xù)1年以上，且1年中癥狀緩解不超過(guò)2個(gè)月，幾乎每天發(fā)生，1 d多次，或間斷發(fā)生。③表現(xiàn)為1種或多種發(fā)聲抽動(dòng)與多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，兩者多同時(shí)出現(xiàn)，多為復(fù)雜性抽動(dòng)。④患兒感到十分痛苦和煩惱，引起社會(huì)功能和日常生活的明顯受損。⑤抽動(dòng)在應(yīng)激下加劇，可在短時(shí)間內(nèi)受意志控制，睡眠時(shí)消失。⑥發(fā)病于18歲以前，癥狀可延續(xù)至成年。其中①、②、③、⑥必備，參考④、⑤即可確診。⑵中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《中醫(yī)兒科學(xué)》中關(guān)于小兒抽動(dòng)癥(脾虛肝亢型)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主證：皺眉眨眼，搖頭聳肩，踢腿甩肩，張口咧嘴，或喉出異聲穢語(yǔ)。②次證：面黃、煩躁易怒、納呆、乏力、便溏、多夢(mèng)易驚；脈緩或滑；舌質(zhì)淡或舌體胖有齒痕或苔薄白或花薄或白膩。結(jié)合舌脈，必備主證1項(xiàng)與次證至少2項(xiàng)，即可確立辨證。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)]

表2 兩組患兒治療前及治療第4周、8周YGTSS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患兒治療前及治療第4周、8周YGTSS評(píng)分比較(±s，分)

注：本組治療前后對(duì)比，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，??P＜0.05。

組別 n 治療前 治療第4周 治療第8周對(duì)照組 30 52.22±13.34 38.12±23.45? 31.33±13.78?治療組 30 50.67±12.41 26.54±21.3?? 23.51±11.79??

表3 兩組患兒治療第4周、8周TESS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患兒治療第4周、8周TESS評(píng)分比較(±s，分)

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05。

組別 n 治療第4周 治療第8周對(duì)照組 30 9.32±2.56 7.98±2.21治療組 30 1.67±0.89? 0.56±0.33?

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版關(guān)于小兒抽動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合脾虛肝亢證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②6個(gè)月內(nèi)未采用任何手段治療抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征；③法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)；④年齡3～14歲，能夠堅(jiān)持接受口服中藥湯劑治療8周；⑤有完整的臨床資料；⑥無(wú)嚴(yán)重精神障礙和軀體疾病，腦電圖、頭部CT等檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版關(guān)于小兒抽動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及不符合脾虛肝亢證辨證標(biāo)準(zhǔn)。②年齡＜3歲和＞14歲及不能接受口服中藥湯劑治療。③合并肝、心血管、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。④其他神經(jīng)精神性疾病或兒童發(fā)育障礙及頑皮的正常兒童。⑤舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇肌陣攣、藥源性錐體外系癥狀和其他錐體外系疾病。⑥對(duì)已知本制劑成分過(guò)敏或過(guò)敏性體質(zhì)。⑦重度抽動(dòng)癥者。

病例剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②入選后未按既定治療方案進(jìn)行；③受試者依從性差，無(wú)法堅(jiān)持治療，依從性＜80%，或中途加用其他西藥或自動(dòng)換藥治療；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件和(或)過(guò)敏反應(yīng)；⑤觀察項(xiàng)目不全，影響療效判斷；⑥納入后未曾用藥。

治療方法：①治療組：患兒均口服白術(shù)芍藥散加減方?；舅幬锝M成：白術(shù)10 g，白芍10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，全蝎3 g，天麻10 g，鉤藤10 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，蘄蛇3 g。隨證適當(dāng)加減：如寐差加棗仁、蕤仁；多夢(mèng)加菖蒲、郁金；頭面、眼睛抽動(dòng)加菊花、桑葉；喉間痰鳴加半夏、天竺黃、青礞石；多語(yǔ)重復(fù)加燈芯草、萬(wàn)年青、丹參、徐長(zhǎng)卿；口苦加柴胡、黃芩；鼻塞咽癢加辛夷、板藍(lán)根、玄參；納呆加焦三仙、內(nèi)金；體虛多汗加煅龍骨、煅牡蠣。服用方法：1劑/d，水煎服，分2次口服。按照年齡，劑量酌情加減，3～6歲，1劑/1.5 d；＞6歲，1 劑/d；4周為1個(gè)療 程。推拿方法：主穴：運(yùn)內(nèi)八卦、揉脾土、推三關(guān)；按揉太陽(yáng)、神聰，脊柱采用捏脊療法，即“捏三提一法。”配穴：搗小天心、揉龜尾、推上七節(jié)骨和下七節(jié)骨；按揉百會(huì)、足三里、心俞、肝俞、風(fēng)池、膻中、太沖。以上手法約20 min，1次/d，每推拿10 d，休息3 d。②對(duì)照組口服泰必利片，50 mg/次，2次/d，4周為1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：⑴耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)評(píng)分：運(yùn)用YGTSS對(duì)運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲性抽動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，其中抽動(dòng)強(qiáng)度、頻率、累積肌群數(shù)量等指標(biāo)的等級(jí)嚴(yán)重程度是評(píng)分的依據(jù)；并依據(jù)孩子自尊心對(duì)功能受損情況進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)的是對(duì)學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)的影響情況。⑵療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療前及治療第4周、8周，用耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度表分別對(duì)兩組患者嚴(yán)重程度及療效進(jìn)行評(píng)定；于治療第4周、8周，用副反應(yīng)量表(TESS)分別對(duì)兩組不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)定；比較治療后兩組療效及不良反應(yīng)。①治愈：抽動(dòng)等癥狀基本消失，偶有輕度發(fā)作，但可自行控制、緩解，量表評(píng)分改善率＞95%，同時(shí)超過(guò)1個(gè)月時(shí)間無(wú)復(fù)發(fā)；②顯效：抽動(dòng)等癥狀顯著改善，量表評(píng)分改善率為70%～95%；③有效：抽動(dòng)等癥狀可見(jiàn)一定程度改善，量表評(píng)分改善率為30%～70%；④無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組療效比較：對(duì)照組總有效率為70.0%，低于治療組的96.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組患兒治療前及治療第4周、8周后YGTSS評(píng)分比較：兩組治療前YGTSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療第4周、第8周YGTSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

兩組治療第4周、第8周TESS評(píng)分比較：治療組治療第4周、8周TESS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療4周后口服中藥后出現(xiàn)惡心2例，對(duì)照組治療4周后出現(xiàn)嗜睡3例、反應(yīng)遲鈍、記憶減退2例、腹瀉1例。經(jīng)2～3個(gè)月隨訪后，對(duì)照組病情復(fù)發(fā)率高達(dá)23.33%，治療組僅為10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

討 論

因小兒體稟“少陽(yáng)，”具有“肝常有余，脾常不足”的生理特點(diǎn)，若由于反復(fù)外感，損傷了脾胃功能，脾虛則肝木無(wú)制而亢盛，出現(xiàn)脾虛肝亢證；或由于情志不舒，則肝氣過(guò)盛，反克脾土，亦可形成脾虛肝亢者。又因肺屬金而主聲，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，”脾虛則痰濁內(nèi)生，上儲(chǔ)于肺；或由于感受外邪，外風(fēng)引動(dòng)伏痰，風(fēng)痰干肺，影響了肺金“主聲”的功能，則發(fā)為怪聲，因此穢語(yǔ)責(zé)之于肺。臨床上諸醫(yī)家從肝、脾論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，有較好療效[4-5]。本研究抓住“肝亢易風(fēng)動(dòng)、土虛木亢”的病因病機(jī)，運(yùn)用“平肝、健脾、止痙、熄風(fēng)”法，選用白術(shù)芍藥散加減治療結(jié)合小兒推拿脾虛肝亢型抽動(dòng)癥患兒，其中白術(shù)燥濕健脾，陳皮理氣醒脾，白芍養(yǎng)血瀉肝，防風(fēng)散肝舒脾，全蝎息風(fēng)止痙，天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，遠(yuǎn)志安神祛痰，木瓜平肝舒筋、和胃化濕，伸筋草舒筋活絡(luò)，蘄蛇祛風(fēng)活絡(luò)，炙甘草補(bǔ)脾和胃。全方共奏健脾柔肝、祛風(fēng)止痙之功效。寐差加棗仁、蕤仁寧心安神；多夢(mèng)加菖蒲、郁金行氣解郁、化濕開(kāi)竅；頭面、眼睛抽動(dòng)加菊花、桑葉清肝利肺；喉間痰鳴加半夏、天竺黃、青礞石燥濕化痰；多語(yǔ)重復(fù)加燈芯草、萬(wàn)年青、丹參、徐長(zhǎng)卿清心活血除煩；口苦加柴胡、黃芩清熱疏肝；鼻塞咽癢加辛夷、板藍(lán)根、玄參清熱涼血、通鼻竅；納呆加焦三仙、雞內(nèi)金消積化滯；體虛多汗加煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗；小兒推拿主穴：按揉四神聰、太陽(yáng)清利頭目、鎮(zhèn)靜安神，推三關(guān)、揉脾土、運(yùn)內(nèi)八卦、脊柱健脾化濕；采用“捏三提一法”，即捏脊療法，通經(jīng)絡(luò)、促氣血。配穴：按揉心俞、太沖、肝俞、搗小天心清心安神，按揉風(fēng)池、百會(huì)、膻中、足三里化濕開(kāi)竅、安神醒志，揉龜尾、推上七節(jié)骨和下七節(jié)骨導(dǎo)滯固澀；與對(duì)照組口服西藥相比，YGTSS評(píng)分均有所下降，不良反應(yīng)發(fā)生率低。白術(shù)芍藥散加減結(jié)合小兒推拿療法治療小兒抽動(dòng)癥脾虛肝亢型的療效好、無(wú)不良反應(yīng)且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本數(shù)少，存在一定的局限性，在今后的工作中，將擴(kuò)大研究范圍，增大研究樣；在臨床研究的基礎(chǔ)上，對(duì)中醫(yī)中藥治療本病的療效從免疫生化等角度進(jìn)行探討，也是未來(lái)的研究方向。