顧兆偉 溫泉 劉曉峰 張立忠 張為民(通信作者)

130117長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腦病康復(fù)科1，吉林 長春

130021長春市朝陽區(qū)清和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2，吉林 長春

310002空軍杭州特勤療養(yǎng)中心康復(fù)理療科3，浙江 杭州

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者常伴有不同程度排尿障礙，主要表現(xiàn)為膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)反復(fù)膀胱感染、腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一[1]。神經(jīng)源性膀胱的管理主要集中在提高生活質(zhì)量和保持腎功能。目前，對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療多采用間歇膀胱導(dǎo)管術(shù)、手法訓(xùn)練(Valsalva 屏氣法及Crede 手壓法等)、藥物治療等非手術(shù)療法或采用手術(shù)干預(yù)方法。針灸、推拿、間歇導(dǎo)尿、手法訓(xùn)練等非手術(shù)療法或手術(shù)方法，在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，甚至后期可發(fā)展成為重要的治療手段之一[2-4]。脊髓損傷后可出現(xiàn)不同程度排尿障礙，影響預(yù)后，甚至因反復(fù)泌尿道感染引起腎功能損害，影響患者回歸家庭和社會(huì)，故膀胱功能障礙的治療和護(hù)理越來越受到康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重視[5]。本課題在評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合康復(fù)治療方案治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的臨床療效和安全性等方面進(jìn)行系統(tǒng)觀察，形成規(guī)范、科學(xué)、適于臨床推廣應(yīng)用的臨床康復(fù)治療方案。

資料與方法

2018年9月-2019年2月收治脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者65例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組33例和對(duì)照組32例。入選者均滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》(2009年)及美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》(2011年)擬定。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZT/T001.1-001.9-94)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(原中華人民共和國衛(wèi)生部，1993年)中有關(guān)“癃閉”的診斷依據(jù)擬定。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1～3。

方法：試驗(yàn)組采用中醫(yī)綜合康復(fù)治療配合基礎(chǔ)治療：⑴脊髓損傷基礎(chǔ)康復(fù)治療：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組脊髓損傷中西醫(yī)結(jié)合診療方案進(jìn)行治療。①運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療包括：肌力訓(xùn)練、肌肉牽張訓(xùn)練、墊上訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、平行桿內(nèi)站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下階梯訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、輔助器械的應(yīng)用、針刺治療、推拿治療。②膀胱功能障礙的治療包括：功能訓(xùn)練可選用間歇導(dǎo)尿、排尿訓(xùn)練、針灸治療、推拿治療、辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥；根據(jù)病情需要，選擇心理治療、穴位注射、藥物熏洗等、內(nèi)科基礎(chǔ)治療；護(hù)理包括間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、導(dǎo)尿管護(hù)理、防治壓瘡、體位選擇、飲食及心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。⑵神經(jīng)源性膀胱尿潴留中醫(yī)綜合康復(fù)治療：①針刺治療：穴位包括三陰交、中極、關(guān)元。方法：患者于排尿后進(jìn)行針刺治療，用75%酒精棉球常規(guī)消毒，選擇40 mm×0.25 mm 毫針，直刺0.5～1寸。緩慢進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉。干預(yù)時(shí)間：治療30 min/次，1次/d；連續(xù)治療5 d，停止2 d，14 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1～2 d。2個(gè)療程為1個(gè)治療周期，共治療2個(gè)周期(4個(gè)療程)。②推拿治療：穴位：中極、氣海、足五里。方法：患者排尿后進(jìn)行推拿治療，患者選擇仰臥位，先順時(shí)針摩小腹5～8 min(掌摩法)，選擇中極、氣海、足五里點(diǎn)按各1 min；手法輕柔和緩；患者雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)肌肉拿揉5 min，結(jié)束治療。干預(yù)時(shí)間：每次治療約20 min，1次/d。連續(xù)治療5 d，停止2 d，14 d 為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1～2 d。2個(gè)療程為1個(gè)治療周期，共治療2個(gè)周期(4個(gè)療程)。③膀胱功能訓(xùn)練：參照《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》(2013年版)制定。a.行為技巧訓(xùn)練：在指導(dǎo)患者執(zhí)行飲水計(jì)劃的同時(shí)，使患者在規(guī)定時(shí)間排尿。b.肛門牽張訓(xùn)練：示指戴指套后涂潤滑油，緩緩插入肛門，向一側(cè)牽拉，以緩解尿道及肛門括約肌痙攣，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。c.代償性排尿訓(xùn)練：臍下3 cm 處用拳頭深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，囑患者增加腹壓幫助排尿(Crede 按壓法)。④間歇性導(dǎo)尿：參照《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》(2011年版)制定：a.操作方法：患者取舒適體位，選擇合適的親水性塑料導(dǎo)尿管，進(jìn)行導(dǎo)尿，同時(shí)于恥骨上輕柔按壓，使尿液完全排出。b.導(dǎo)尿間隔時(shí)間：取決于膀胱殘余尿量，一般為4～6 h，導(dǎo)尿不超過6次/d；可隨膀胱殘余尿量的減少而逐步延長間隔時(shí)間。當(dāng)膀胱殘余尿量＜100 mL 時(shí)，可停止間歇導(dǎo)尿。⑶基礎(chǔ)護(hù)理方案：參照《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》(中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，2011版)擬定，包括心理護(hù)理、健康教育、生活指導(dǎo)、飲水計(jì)劃等。對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療：脊髓損傷基礎(chǔ)康復(fù)治療：參照《臨床診療指南—物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中脊髓損傷的內(nèi)容，采用脊髓損傷基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括早期康復(fù)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理治療、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、藥物治療等。間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練及基礎(chǔ)護(hù)理方案具體操作方法、導(dǎo)尿時(shí)間間隔及注意事項(xiàng)同脊髓損傷基礎(chǔ)康復(fù)治療。

表1 兩組患者性別分布情況比較(n)

表2 兩組患者年齡分布情況比較(±s，歲)

表2 兩組患者年齡分布情況比較(±s，歲)

組別 n 最小年齡 最大年齡 平均年齡 t P試驗(yàn)組 33 18 65 43.50±12.23 0.806 6 ＞0.05對(duì)照組 32 20 65 42.32±11.52

表3 兩組患者脊髓損傷類型分布情況比較(n)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2010年)、《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》(中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)等，2013年)等文獻(xiàn)，制定如下綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床控制：患者腎功能正常，控尿或排尿功能顯著改善，建立平衡膀胱(膀胱殘余尿量占膀胱容量的10%～20%，且無癥狀性泌尿系感染)，膀胱殘余尿量≤100 mL。②有效：腎功能正常，控尿或排尿功能明顯改善，未能建立平衡膀胱，但患者生活質(zhì)量指數(shù)(I-QoL)較治療前提高≥30%，或膀胱殘余尿量與治療前比較減少≥30%。③無效：腎功能異常，控尿或排尿功能未明顯改善，未能建立平衡膀胱，膀胱殘余尿量與治療前比較減少＜30%，患者生活質(zhì)量指數(shù)(I-QoL)較治療前提高＜30%。

臨床評(píng)價(jià)周期：兩組患者康復(fù)治療方案，均每周治療5 d，2周為1個(gè)療程，每個(gè)療程間可休息1～2 d，用于進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。2個(gè)療程為1個(gè)治療周期，共治療2個(gè)周期(4個(gè)療程)。

隨訪評(píng)價(jià)周期：治療結(jié)束后前3個(gè)月內(nèi)，隨訪1次/月；治療結(jié)束后第6個(gè)月，隨訪1次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 軟件處理；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；顯著性水平α=0.05。

結(jié) 果

兩組患者治療前后導(dǎo)尿評(píng)分比較：試驗(yàn)組治療后導(dǎo)尿評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

兩組患者治療前后尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分比較：試驗(yàn)組尿失禁生活治療問卷評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

討 論

尿路感染、疼痛、痙攣和壓瘡等是脊髓損傷常見并發(fā)癥。脊髓損傷后膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能受損，導(dǎo)致膀胱不同程度殘余尿，從而易導(dǎo)致細(xì)菌生長繁殖，引發(fā)泌尿道感染，甚至可發(fā)展成為腎積水、腎功能不全，乃至腎衰竭，為脊髓損傷患者后期死亡主要原因之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存率[6-7]。

表4 兩組患者治療前后導(dǎo)尿評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后導(dǎo)尿評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療前導(dǎo)尿評(píng)分 治療后導(dǎo)尿評(píng)分 t P試驗(yàn)組 33 1.73±1.18 3.95±1.86 2.164 6 ＜0.05對(duì)照組 32 1.67±1.13 3.47±1.74

表5 兩組患者治療前后尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療前問卷評(píng)分 治療后問卷評(píng)分 t P試驗(yàn)組 33 46.75±23.07 65.08±22.18 2.495 6 ＜0.05對(duì)照組 32 49.64±23.95 58.22±22.49

長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授閻洪臣始終從事中醫(yī)治療脊髓病研究工作，閻洪臣教授認(rèn)為脊髓病“多虛而少實(shí)，”治療上要堅(jiān)守“宜補(bǔ)不宜瀉，以補(bǔ)腎為主”的法則[8-9]。在閻洪臣教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，課題組系統(tǒng)地開展脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的文獻(xiàn)研究、理論研究和臨床研究等工作。經(jīng)研究認(rèn)為，脊髓損傷后神督脈受損，膀胱、三焦氣化不利，導(dǎo)致排尿功能障礙。膀胱為六腑之一，“以通為用”，運(yùn)用針刺、推拿等中醫(yī)綜合康復(fù)治療，可有效調(diào)節(jié)膀胱氣機(jī)，助膀胱氣化，以達(dá)到清利下焦，通利小便的治療目的，切實(shí)減少患者膀胱殘余尿量，降低尿路感染發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

臨床實(shí)踐證明，單一的干預(yù)措施難以達(dá)到最佳康復(fù)效果，通過對(duì)各種康復(fù)治療方法的評(píng)價(jià)與比較，優(yōu)選出經(jīng)濟(jì)有效而規(guī)范的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留綜合康復(fù)治療方案，對(duì)提高患者康復(fù)水平和生存質(zhì)量具有重要意義[10-12]。因此，積極開展以中醫(yī)康復(fù)治療為主的綜合康復(fù)治療方案，對(duì)建立規(guī)范的臨床治療方案和安全評(píng)價(jià)體系，提高脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的綜合康復(fù)治療水平，促進(jìn)中醫(yī)康復(fù)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。