戴 毅 張瑞鵬 王 輝 張 鴻 李 偉 王小軍

(陜西省人民醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710068）

目前下肢動脈缺血性疾病的治療方案主要包括：①非手術治療，以擴張血管，降脂，改善高凝狀態(tài)為主要手段，保守治療往往效果不佳；②手術治療，主要為重建動脈血管通路。主要包括經皮腔內血管成形術，動脈內膜剝脫術以及旁路移植術或轉流術。然而嚴重的下肢動脈缺血性疾病往往沒有良好的遠端流出道，最終喪失了手術機會。Moazzami等[1]研究發(fā)現(xiàn)，自體外周血干細胞移植可促進新生血管的生成，本研究采用自體外周血干細胞移植的方法治療下肢動脈缺血性疾病，觀察其效果，為下肢動脈缺血性疾病的治療提供一種新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取我科2008年1月至2016年7月下肢動脈缺血病例共計58例，其中動脈硬化性閉塞（ASO）33例，糖尿病足17例，血栓閉塞性脈管炎（TAO）8例?；颊吣挲g38～65歲，平均年齡（54.5±4.24）歲，男36例，女22例。合并高血壓病34例、糖尿病21例、腦梗死13例、冠心病6例。8例血栓閉塞性脈管炎患者腳部存在干性壞疽和靜息痛癥狀。所有病例中，存在靜息痛癥狀的患者有37例，存在間歇跛行的患者共計19例，其跛行距離為100m左右；所有患者肢體ABI評分均小于0.5，且伴有皮溫降低、肢體疼痛、間歇性跋行、潰瘍和ABI降低，CT血管造影（CTA）均顯示下肢血管重度狹窄或閉塞。

1.2 移植方法：自體外周血干細胞的提?。涸诳刂坪醚獕?、血糖等基礎上，術前皮下注射重組粒細胞集落刺激因子（G-CSF），300 μg/d，3～5 d，促使骨髓中的干細胞增殖并釋放到外周血液循環(huán)中，在干細胞動員的同時，為了防止血液高凝及血栓形成，連續(xù)2 d皮下注射達肝素，5000 U/d。當外周血中白細胞總數達到（2～3）×109/L時，進行外周血干細胞的采集。將分離出來的外周血干細胞濃縮。移植方法：采集完干細胞需在1 h內行手術治療，整個過程嚴格按照無菌操作要求進行。在行治療的小腿兩側和后方，從膝關節(jié)以下到踝前部，畫出間距為4 cm平行線，每間隔2～3 cm的肌肉，圍繞潰瘍周圍可多點注射。

1.3 檢測指標：肢體疼痛、冷感、間歇性跛行、側支血管生成數量和ABI采用分值進行評估，評分標準見表1。對兩組患者的治療前與治療后2周的下肢疼痛感和冷感以及間歇跛行與ABI的變化情況進行記錄評價。觀察治療后2月的各項指標變化情況，并隨訪觀察1年有無復發(fā)或進展。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用（）表示，組間比較均采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術后下肢缺血癥狀的改善情況：患者經過治療后在疼痛感、患肢冷感、間歇跛行方面均有較大改善，其中治療后疼痛和冷感恢復較快，間歇性跛行改善情況較慢。患者治療后疼痛評分、冷感評分和間歇性跛行評分與治療前相比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ABI評分和側支血管生成數量明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 患者治療后總體療效評價：58例經外周干細胞移植治療后，治愈6例（10.3%），顯著有效12例（31.0%），有效31例（56.4%），無效9例（15.5%），總有效率為84.4%。

2.3 移植術前后下肢缺血情況臨床評分比較：患者移植術前評分為（12.31±2.42），移植術后1周，2周、1個月、3個月、6個月隨訪，患者下肢缺血情況評分別為（8.14±3.16）、（6.26±1.69）、（6.94±3.41）、（5.63±2.54）、（5.32±2.14）?；颊咭浦埠笞罡呦轮毖u分與術前下肢缺血評分相比較減小明顯，表明干細胞移植后患者的下肢缺血情況明顯改善（P＜0.05）。

表1 下肢缺血情況評分表

表2 58例患者治療前后各檢測指標評分（）

表2 58例患者治療前后各檢測指標評分（）

注：*P＜0.05，與治療前比較

3 討 論

下肢動脈缺血疾病多累計單側或雙側下肢的多支動脈血管，通過藥物、手術、細胞植入等方法，均可以起到一定的治療效果[2]。Asahara等[3]首先從人體外周循環(huán)血中把血管內皮干細胞分離出來，此后外周血中的干細胞研究逐漸成為熱點。李茂和黃文[4]報道自體外周血干細胞移植治療下肢缺血性疾病并取得較好的臨床效果且治療后復發(fā)率較低。自體外周血干細胞移植治療下肢慢性缺血性疾病的主要治療機制是導入的干細胞濃縮液，可促進閉塞的血管側支循環(huán)的建立[5]。

本研究顯示：患者經過治療，在疼痛感、患肢冷感、間歇跛行方面均有較大改善.患者治療后疼痛評分、冷感評分和間歇性跛行評分與治療前相比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ABI評分和側支血管生成數量明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明自體外周血干細胞移植可以改善患肢的缺血狀況，對下肢動脈缺血性疾病治療有較好的臨床效果。自體外周血干細胞移植總有效率84.4%。自體外周血干細胞移植術后1周各項指標均有一個明顯的改善，患者的下肢缺血評分明顯下降，1個月后下肢缺血評分輕度增加，3個月后下肢缺血評分逐漸穩(wěn)定。從干細胞的分化、增殖到形成新的血管大約需要1個月左右，因此術后早期患者的下肢缺血評分會有波動，術后1個月的缺血評分有臨床意義。綜合結果提示，干細胞移植術后患者的靜息痛、感覺缺失和皮溫低顯著減輕，患者的生活質量得到明顯提高；移植后患者的下肢缺血情況較移植前得到明顯改善。干細胞移植具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，適用于合并心腦血管疾病而無法接受手術治療的患者。研究表明，自體外周血干細胞移植治療下肢動脈缺血性疾病的療效是肯定的，并存在無排異及操作簡單等優(yōu)點，有望作為重癥下肢動脈缺血性疾病治療的首選。